16. ETHIEK VAN ONDERZOEK MET MENSELIJKE STAMCELLEN

Henk Jochemsen

1. Op zoek naar de steen der wijzen

‘Sinds de oudheid heeft de mens gezocht naar de bronnen van de eeuwige jeugd. Waar magiërs en alchemisten hun inspanningen zagen doodlopen, lijkt de biomedische wetenschapper de belofte van eeuwig leven in te lossen door de ontdekking van de stamcel.’¹

Alchemisten waren op zoek naar de zogenaamde steen der wijzen. Deze zou een remedie vormen tegen alle kwalen en zo onsterfelijkheid schenken. Ze vonden die niet, althans niet in de zin van onsterfelijkheid van het huidige lichamelijke bestaan. Maar de zoektocht daarnaar bleef een belangrijk motief in de Europese cultuur, en in het bijzonder in de ontwikkeling van wetenschap en techniek.² Met name de biomedische wetenschap en de biotechnologie nemen hierbij een belangrijke plaats in. En binnen die disciplines gaat momenteel, blijkens het bovengegeven citaat, veel aandacht uit naar stamcelonderzoek. Dit onderzoek vormt thans een concentratiepunt van lang en diep gekoesterde verlangens in onze cultuur naar overwinning van ziekten en kwalen, ja van de sterfelijkheid zelf. Geen wonder dat discussies over deze ontwikkelingen vaak sterke emoties oproepen. Een belangrijke vraag in het kader van een ethische bespreking van dit onderzoek is dan ook de vraag hoe reëel al de beloften zijn die eraan verbonden worden. Daarvoor is het nodig de wetenschappelijke stand van zaken kort weer te geven. Toch wordt de ethische beoordeling niet alleen bepaald door de mogelijke gewenste gevolgen. Ook andere ethische invalshoeken dienen in rekening gebracht te worden.

Hiermee zijn de hoofdlijnen van dit hoofdstuk gegeven. We beginnen na deze inleiding met een beschrijving van stamcellen en van de stand van zaken van het onderzoek op dit gebied. Daarbij zullen de ethische kwesties aangeduid worden. Vervolgens komt een ethische bespreking van de diverse vormen van stamcelonderzoek aan de orde.

2. Stamcelonderzoek: wat is het en wat kan men ermee?

Het beste kan ik uitleggen wat stamcellen zijn aan hand van een beschrijving van de biologische ontwikkeling van een mens vanaf het begin. In biologisch opzicht begint ieder mens met de bevruchting van een eicel door een zaadcel. De bevruchte eicel, ook wel zygote genoemd, bevat een unieke combinatie van erfelijk materiaal afkomstig van de ouders.³ Uit deze ene cel ontwikkelt zich de hele mens die, als alles goed gaat negen maanden later geboren zal worden. Maar de zygote vormt ook de placenta en ondersteunende weefsels waarbinnen de vrucht zich ontwikkelt. Het onderscheid tussen cellen die zich tot de vrucht zullen ontwikkelen en die zich tot placenta ontwikkelen, tekent zich ongeveer vijf dagen na de bevruchting af. Het embryo vormt dan een grotendeels hol bolletje van omstreeks 120-150 cellen, de blastocyst, met een verdikking van de schil op een bepaalde plek. Deze verdikking wordt wel de inner cell mass genoemd. Uit de cellen van de inner cell mass zal het kind zich ontwikkelen, terwijl de overige cellen van het bolletje zich voornamelijk ontwikkelen tot placenta en weefsels. Die cellen van de inner cell mass hebben dus in principe het vermogen uit te groeien tot een van de ruim 200 verschillende weefsels waaruit het volwassen menselijke lichaam bestaat. Deze cellen worden pluripotent genoemd, ze kunnen nog alle kanten op. Ze zijn als het ware de stamcellen van alle cellen waaruit straks het lichaam van deze mens zal bestaan. Naarmate het embryo zich verder ontwikkelt, gaan deze embryonale stamcellen zich meer differentiëren en specialiseren in de diverse weefsels en organen die elk hun eigen functie hebben. Dit proces verloopt in een groot aantal stappen. Maar in de meeste weefsels blijven enkele cellen bestaan die dat proces maar gedeeltelijk doormaken. Ze houden in tegenstelling tot volledig gespecialiseerde cellen het vermogen zich te delen waarna dan een dochtercel zich verder kan specialiseren en de andere gelijk blijft aan de moedercel. Dit zijn lichaamsstamcellen (adulte stamcellen) met een gedeeltelijk doorlopen ontwikkelingsproces en een overgebleven ontwikkelingspotentieel. Deze cellen zijn van belang voor herstel van schade in weefsels, bijvoorbeeld een wond. Zij worden voorlopercellen (progenitorcellen) genoemd en zitten bijvoorbeeld in huidweefsel, in darmweefsel, in zenuwweefsel.

Naast deze twee typen cellen blijken in sommige weefsels typen cellen te bestaan die tussen de embryonale en voorlopercellen in zitten. Ze hebben zich gedeeltelijk gespecialiseerd maar houden nog het vermogen zich tot diverse typen gespecialiseerde cellen te ontwikkelen. Dit betreft vooral cellen in het navelstrengbloed van een pasgeboren baby, en beenmergweefsel dat in het lichaam voortdurend nieuwe bloedcellen produceert. Deze cellen worden wel multipotent genoemd omdat ze zich in het lichaam tot een aantal verschillende typen weefsel kunnen ontwikkelen (zie tabel 1).

Tabel 1: Typen stamcellen
Stamcellen zijn ongedifferentieerde of gedeeltelijk gedifferentieerde cellen die zich blijvend kunnen delen en in dezelfde toestand blijven maar zich ook tot diverse gespecialiseerde celtypen (weefsels) kunnen doorontwikkelen. Op basis van hun potentie kunnen drie typen worden onderscheiden.

Met embryo nale stamcellen van de muis wordt al enkele tientallen jaren veel onderzoek gedaan. Een belangrijke toepassing is dat ze kunnen worden gebruikt voor embryologisch onderzoek en om nieuwe erfelijke eigenschappen te introduceren in muizen zodat die muizen kunnen dienen als ziektemodel voor ziekten bij de mens. Sinds een aantal jaren is het ook mogelijk gebleken om embryonale stamcellen bij de mens in kweek te brengen.⁴

Het gebruik van embryonale stamcellen lijkt op dit moment veelbelovend. Ze lijken zich namelijk tot de breedste waaier aan weefseltypes te kunnen ontwikkelen. Daarnaast hebben ze de capaciteit zich in het laboratorium, in vitro, eindeloos te vermenigvuldigen. Daardoor kunnen belangrijke stamcellijnen voor medische doeleinden ontstaan. Het biomedische gebruik van embryonale stamcellen is minstens drieledig:

1. Embryonale stamcellen uit menselijke embryo’s kunnen worden gebruikt voor onder zoek naar de normale en abnor male ontwik keling van stamcellen in het vroege embryo tot de gespeciali seerde cel in het kind als het wordt geboren (bijvoorbeeld spiercel, levercel, hersencel). Dit onderzoek kan de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen bevorderen, bijvoorbeeld tegen kanker en medeerfelijk bepaalde aandoeningen.

2. Embryonale stamcellen in kweek kunnen dienen voor onderzoek naar mogelijke geneesmiddelen en eventueel schadelijke stoffen en hun effecten op de ontwikkeling.

3. Vervolgens zijn stamcellen gewenst als uitgangsmate riaal voor het kwe ken van verschil lende soorten cellen die voor therapeutische doeleinden kunnen worden gebruikt. Het betreft patiënten met een aandoening die samenhangt met het niet goed meer functioneren van bepaalde typen cellen. Zij zouden met deze gekweekte cellen kunnen worden behandeld: beenmerg voor leukemiepatiënten, zenuwcellen bij de ziekte van Parkinson en Alzheimer en zo meer.⁵ Deze mogelijkheid is vooralsnog toekomstmuziek en het is de vraag of dit ooit echt een succes wordt. Veel onderzoe kers zijn, in elk geval achter gesloten deuren, tamelijk realistisch. In de publiciteit wordt om (financiële) steun te verwerven nog wel eens een te optimistisch beeld geschapen.

De twee belangrijkste bronnen voor embryonale stamcellen op dit moment zijn embryo’s die zijn overgebleven van een onvruchtbaarheidbehandeling met reageerbuisbevruchting waarbij meer embryo’s tot stand gebracht zijn dan voor voortplantingsdoeleinden gebruikt zijn. Dergelijke ‘restembryo’s’ worden ingevroren voor eventueel later gebruik en wanneer de ouders (de man en de vrouw van wie de zaad- en eicellen afkomstig waren) ze zelf niet meer nodig hebben, kunnen die toestemming geven ze voor onderzoek te gebruiken.

De tweede manier om aan embryo’s te komen, is ze speciaal voor onderzoek tot stand te brengen. Een probleem daarbij is wel hoe men aan de vereiste eicellen komt. Immers, het verkrijgen van eicellen vereist een stimulering van de ovulatie om meerdere eicellen tegelijk te laten rijpen en vervolgens een kijkoperatie om ze te ‘oogsten’. Deze behandelingen zijn niet zonder risico en een vrouw zal deze niet zomaar willen ondergaan (zie later in dit hoofdstuk).

Een nadeel van dergelijke embryo’s is dat bij transplantatie van daaruit verkregen weefsel naar een patiënt (optie 3 hierboven), zoals altijd bij weefsel- en orgaantransplantatie, de immunologische afstotingsreacties onderdrukt moeten worden, met alle nadelen van dien. Dit is een van de redenen waarom onder onderzoekers en sommige patiëntengroepen belangstelling bestaat voor het zogenaamde therapeutische kloneren. Hoezo?

Om dit uit te leggen moeten we terug naar 1997. Toen werd bekendgemaakt dat de Edinburghse onderzoeksgroep van Ian Wilmut een schaap had gekloneerd, Dolly.⁶ Nu wil men via deze techniek menselijke kloonembryo’s maken. Hoe zou dat in zijn werk gaan? Van een vrouw wordt een onbevruchte eicel ‘geoogst’. Uit deze eicel wordt de kern gehaald, zodat er geen erfelijk materiaal (DNA) meer in die eicel zit.⁷ Vervolgens wordt van een patiënt een cel afgenomen en wordt de kern van deze cel, waarin dus alle erfelijke materiaal van die patiënt zit, in die ontkernde eicel ‘gestopt’. Via speciale technieken wordt deze eicel gestimuleerd zich te gaan ontwikkelen als menselijk embryo. Dit is in feite het tot stand brengen van een kloonembryo dat genetisch gelijk is aan die patiënt en daarvan een ééneiige tweelingbroer of -zus is, maar dan zoveel jaren jonger. Dat embryo kan vervolgens gebruikt worden als bron van embryonale stamcellen die dan zo ‘gestuurd’ zouden worden dat ze zich ontwikkelen tot dat type cellen waaraan die patiënt behoefte heeft. Therapeutisch kloneren houdt dus in dat van patiënten kloonembryo’s gemaakt worden die als een soort geneesmiddel ter behandeling van die patiënten gebruikt kunnen worden. Qua aanpak lijkt het in medisch opzicht een prachtige mogelijkheid om nieuwe behandelwijzen te ontwikkelen. Op zichzelf zou dat een wenselijke ontwikkeling zijn. Maar voordat we er ethisch nader op in gaan eerst de vraag hoe realistisch de verwachting is dat dit tot goede behandelingen zal leiden.

Reeds enkele jaren vindt intensief onderzoek plaats naar embryonale stamcellen, zowel bij dieren als bij mensen (human embryonic stem cells, hES-cellen). Daarbij gaat het vooral om kweekcondities waaronder de embryonale stamcellen zich tot een bepaald type cel ontwikkelen. Hierin worden duidelijke vorderingen gemaakt, maar tot nu toe zonder behandelmogelijkheden van patiënten.⁸ Een probleem met ES-cellen blijkt namelijk juist ook hun groeipotentieel te zijn; ze houden niet op tijd op. In dierproeven blijken ze soms uit te groeien tot tumoren.

Ten aanzien van het kloneren is de situatie medisch gezien nog somberder. Het is niet duidelijk of het bij mensen al gelukt is. Het is een zeer inefficiënte techniek omdat het biologisch zo onwaarschijnlijk is. Dolly was het enige schijnbaar gezond geboren schaap van 277 kloonpogingen. En Dolly bleek evenals andere gekloonde dieren vervroegd te verouderen en allerlei aandoeningen te vertonen. De technieken verbeteren maar blijven problematisch. In 2005 berichtte de Koreaanse onderzoeker Woo Suk Hwang dat men menselijke kloonembryo’s tot stand gebracht had en van sommige zelfs al embryonale stamcellen in kweek had gebracht. Dit veroorzaakte internationaal grote opschudding maar later bleek dat er fraude was gepleegd. Ook bleek dat in het onderzoek vrouwelijke medewerkers onder druk gezet waren om eicellen te ‘doneren’ ten behoeve van het onderzoek.

Dit probleem van het verkrijgen van eicellen is vooralsnog een onoverkomelijk obstakel voor een brede toepassing van deze techniek. Men zou per patiënt vele tientallen, zo niet honderden eicellen nodig hebben om goede embryonale stamcellen van een kloonembryo in kweek te kunnen brengen.⁹ In dit verband is het vermeldenswaard dat onderzoekers in de VS en Frankrijk in een kweek van embryonale stamcellen van muizen ook de ‘spontane’ vorming van zaad- en eicellen hebben waargenomen.¹⁰ Het is niet duidelijk of het hier inderdaad gaat om rijpe eicellen die bevrucht kunnen worden of voor klonering geschikt zouden zijn. Als dat het geval blijkt te zijn en ook voor menselijke cellen zou gelden, dan zou het eicelprobleem in principe technisch zijn opgelost. Hierover zijn evenwel nog geen resultaten gemeld.

Hoe dan ook, embryonale stamcellen al dan niet van kloonembryo’s zijn niet het enige type stamcellen dat een belofte inhoudt voor nieuwe behandelmethoden. We noemden hierboven al de adulte stamcellen. We gaan op het onderzoek daarnaar nu nader in.

Deze cellen bieden beslist mogelijkheden voor onderzoek naar behandeling van allerlei ziekten en aandoeningen. Recent onderzoek toont aan dat adulte stamcellen veel flexibeler zijn dan werd gedacht. Vooral stamcellen uit beenmerg – die al jaren worden gebruikt bij de behandeling van patiënten – en uit navelstrengbloed blijken zich tot een groot aantal verschillende typen cellen te kunnen ontwikkelen. Uit beenmergcellen kunnen bijvoorbeeld skeletspier, verschillende soorten hersencellen en levercellen worden gevormd. Er is zelfs een celtype geïsoleerd dat zich lijkt te kunnen ontwikkelen in (vrijwel) elk celtype dat in het lichaam voorkomt. Met stamcellen uit diverse weefsels worden momenteel medische experimenten met patiënten uitgevoerd. In tabel 2 wordt een (niet uitputtend) overzicht gegeven van onderzoek dat momenteel loopt.

Adulte stamcellen bezitten ook nadelen. Het grootste nadeel is dat ze vaak slechts in kleine aantallen verspreid door het betreffende weefsel beschikbaar zijn. Bovendien zijn ze moeilijk te identificeren, te isoleren en te zuiveren en moeten ze worden gekweekt. Daardoor lijken ze niet geschikt voor bijvoorbeeld de behandeling van acute en progressieve ziekten. Of het zou een behandeling moeten zijn met stamcellen van andere personen die cellen gedoneerd hebben, bijvoorbeeld cellen geïsoleerd uit navelstrengbloed van baby’s waarvan de ouders de placenta hebben gedoneerd aan een stamcelbank.

Tabel 2: Huidig experimenteel klinisch gebruik van adulte stamcellen¹¹

Een ander belangrijk nadeel is dat ze op dit moment zich niet gedurende lange tijd in het laboratorium ongespecialiseerd blijven delen.

3. Ethische beoordeling

Deze bespreking van de ethiek van onderzoek en gebruik van stamcellen begin ik met enkele algemene opmerkingen over ethiek vanuit christelijk gezichtspunt.

In de eerste plaats heeft ethiek te maken met het hele leven. Het betreft niet zozeer een sector van het leven naast andere sectoren, alswel een bepaald aspect, een bepaalde beoordelingswijze van alle menselijk handelen. Ethiek beperkt zich dan ook niet tot het afwegen van verschillende belangen of het zoeken naar oplossingen van morele dilemma’s. Ethiek bezint zich op het verantwoorde leven en handelen van mensen en gemeenschappen vanuit het gezichtspunt van zorg voor mensen en dingen.

In de tweede plaats is iedere positie inzake ethiek en moraal cultureel en ten diepste religieus (in brede antropologische zin, waarin religiositeit als algemeen kenmerk van menselijk bestaan gezien wordt) bepaald en dus nooit ‘neutraal’. Ook een seculiere opstelling die ten opzichte van de gevestigde religieuze vormen van ethiek een toeschouwerpositie wenst in te nemen, is zelf een levensbeschouwelijk bepaalde positie naast en niet ‘boven’ de andere.

Ten derde, de christelijke ethiek die zich bezint op het moreel verantwoorde handelen, heeft de schepping, de bijbel en de geschiedenis als bronnen. Deze zijn niet gelijkwaardig. De bijbel is primair en gezaghebbend. Gods aanspraak in Woord, schepping en geschiedenis kunnen we van onszelf uit niet, of slechts zeer ten dele verstaan (vgl. Rom. 1:18-23, 10:17; 1 Petr. 1:23). Daarvoor is de verlichting en vernieuwing nodig van ons hart en ver stand. Dit werkt de Heilige Geest via de bijbel.

Uit de bijbel is duidelijk dat de ordenin gen, d.w.z. bepaalde patronen in de natuurlijke en in de sociale werkelijkheid die voor ons gedrag belangrijk zijn, geen zelfstan digheid hebben naast en zeker niet tegen over God. Het zijn als het ware de ‘gedachten Gods’ ten aanzien van de schepping. Heel de schepping met haar ordeningen hebben hun bestaan en samenhang uitein delijk in de Zoon van God (Hebr. 1:3; Kol. 1:15-17). In Hem ligt ook de eenheid van Woordopenbaring en scheppingsopenbaring (Joh. 1:1-3) en ook de verbinding tussen Woordopenbaring en geschiedenis omdat Hij uiteindelijk de geschiedenis maakt tot heilsgeschiedenis die uitloopt op de volkomen openbaring van het Koninkrijk Gods (Matt. 28:18-20; Openb. 5:1-5). De bijbel en de geschiedenis tonen ook dat door de verstoring als gevolg van zonde en kwaad de scheppingsordeningen niet zonder meer duidelijk zijn. Inzicht in hun blijvende geldigheid vereist diepgaande studie van het Woord en van de werkelijkheid.

Ethiek is de systematische bezinning op het verantwoorde handelen vanuit het gezichtspunt van goed en kwaad, of positief geformuleerd, vanuit het gezichtspunt van dat wat mensen en dingen in de werkelijkheid tot hun recht doet komen. In het handelen kunnen we drie elementen onderscheiden: de handeling zelf, het doel dat met de handeling beoogd wordt, ofwel de verwachte gevolgen ervan, en de persoon die handelt. Vanuit elk van deze drie elementen kan de vraag naar het verantwoorde handelen gesteld worden en elk ervan correspondeert met een bepaalde ethische benadering. Ik geef hiervan een korte weergave en christelijke invulling, waarbij ik ze specifiek toepas op de status van het embryo en het gebruik van embryonale en adulte stamcellen.

Plichtethiek

Vanuit het gezichtspunt van de handeling zelf staat de vraag centraal of deze voldoet aan ethische principes of geboden die voor de handelende persoon een plicht vormen. Deze benadering is uitgewerkt in wat een plichtethiek wordt genoemd. In de christelijke ethiek heeft dit perspectief vaak centraal gestaan. Voor het leven in deze wereld gelden vanuit christelijk perspectief immers de geboden van God. Daarbij valt vooral te denken aan de Tien Woorden en de uitwerking daarvan door Jezus.

Voor ons onderwerp van stamcelonderzoek en therapeutisch kloneren, spelen vanuit dit perspectief met name twee zaken. In de eerste plaats de morele status van het uitgangsmateriaal, embryo’s of (adulte) stamcellen, en in de tweede plaats het verkrijgen van eicellen. We bespreken dit achtereenvolgens.

In de eerste plaats dus de vraag naar de morele status van het menselijke embryo. We hebben hierboven gezien dat er gewerkt wordt met verschillende bronnen van stamcellen: enerzijds embryo’s en anderzijds weefsels van mensen na de geboorte. Een cruciale vraag in dit perspectief is dus hoe te denken over menselijke embryo’s.

De overheersende benadering in wetenschappelijke en politieke kringen is dat het embryo een relatieve beschermwaardigheid toekomt. Weliswaar heeft in deze opvatting het embryo een bepaalde intrinsieke waarde en beschermwaardigheid op grond van zijn menselijke oorsprong en zijn vermogen om tot mens uit te groeien. Maar de morele status is niet gelijk aan die van een mens, maar relatief in de zin dat die kan worden afgewogen tegen andere belangrijke waarden. De beschermwaardigheid neemt toe naarmate het embryo zich verder ontwikkelt. Het gaat steeds meer op een gewoon kind lijken en wordt daarmee dus beschermwaardiger. Daarmee zegt men: Dat vroege menselijke embryo (niet ouder dan 14 dagen; langer dan een dag of 7-10 kan het ook niet gekweekt worden) is slechts relatiefbeschermwaardig en goed wetenschappelijk stamcelonderzoek dat embryo’s verbruikt in het nastreven van goede doelen (doelethiek), kan zwaarder wegen dan de bescherming van die embryo’s. Ik wijs deze benadering af. Ten eerste vanwege enkele bezwaren tegen dit concept van toenemende beschermwaardigheid en ten tweede vanwege argumenten ten gunste van een andere opvatting.

Mijn eerste bezwaar is dat die positie is gebaseerd op een verkeerde redenering. Door toepassing van abstracties, namelijk door het embryo te isoleren uit het verband waarin een bevruchting normaal plaatsvindt, ‘verschijnt’ het embryo als nog-niet-menselijk organisme. Het ziet er uit als slechts een klompje cellen, niet als een kind. Vervolgens concludeert men dat het een nog-niet-menselijk organisme is en als zodanig niet volledig beschermwaardig is. Dus het resultaat van door de mens zelf toegepaste abstracties (methodische blikvernauwing om iets scherper te zien) wordt vervolgens uitgangspunt voor de ethische beoordeling. Tegenover deze visie kan men stellen dat het embryo er weliswaar niet uitziet als een kind, maar het ziet er wèl uit zoals een mens in die fase van zijn ontwikkeling er altíjd uit ziet. Ten tweede stelt men dat naarmate de potentie tot mens uit te groeien zich meer realiseert, het embryo steeds meer mens wordt en derhalve de beschermwaardigheid toeneemt. Maar dit argument gaat kennelijk uit van de gedachte dat het embryo geen mens is, terwijl dat nu juist aangetoond moet worden. Verder worden in deze argumentatie de morele status en beschermwaardigheid van het embryo afhankelijk gemaakt van waarneembare eigenschappen en vermogens. Maar is het niet heel riskant de waarde van mensen te laten afhangen van wat ze kunnen? Geldt dit ook voor andere vormen van ‘menselijk leven’ die ook niet aan de aan het embryo gestelde eisen voldoen, bijvoorbeeld diep zwakzinnige mensen of ernstig demente mensen? Mogen die onder voorwaarden dan ook voor onderzoek beschikbaar gesteld worden?¹²

Naar mijn overtuiging komt het menselijke embryo volledige beschermwaardigheid toe. Het menselijk embryo is een nieuw biologisch organisme, een nieuwe biologische entiteit, met een eigen unieke genetische bagage en daarmee verbonden ontwikkelingspotentieel, die als exemplaar, individu zo u wilt, van de soort homo sapiens (de mens) een continue, voor de soort typische, biologische ontwikkeling zal doormaken. Met andere woorden: vanuit biomedisch gezichtspunt is er geen reden het embryo niet als een menselijk wezen te zien en te behandelen.

Dit meer algemene betoog wordt ondersteund door de bijbel en misschien wel het meest door Psalm 139. Daarin wordt de schepping van ieder mensenkind in de moederschoot beschreven in bewoordingen als ‘gewrocht in de diepte der aarde’, ‘geborduurd’, ‘geweven’. In Psalm 8 wordt gesproken over: het werk van uw vingers, vgl. Genesis 2:7. Bij borduren en weven ben je met je vingers bezig. Dit ‘vingerwerk’ verbindt deze teksten. Vanaf het begin is God als Schepper bezig met dat menselijke leven. Aan Psalm 139 ontleent John Stott (een bekend Brits evangelicaal theoloog) drie kenmerken van het vroeg-embryonale mensenleven:¹³

• In de eerste plaats: het is een schepping van God: ‘Gij hebt mij geschapen.’ In Job 10 vinden we een vergelijkbaar taalgebruik: ‘Gij hebt mij gevormd in de moederschoot, mij doen stremmen als melk.’ Hele beeldrijke taal, waarin niettemin onmiskenbaar God als de Schepper wordt aangewezen.

• Het tweede element is de continuïteit tussen de psalmist nu en de vrucht in de moederschoot. De psalmist heeft het over zichzelf in die vroegere fase. Er is continuïteit, want het gaat om dezelfde persoon.

• Het derde element is de blijvende persoonlijke relatie: de ik-Gijrelatie doortrekt de hele psalm op een radicale, een zeer existentiële wijze.

De conclusie die Stott trekt – en die ik met hem deel – is: In de vroege menselijke vrucht hebben we te maken met een zich belichamend mens, geschapen naar het beeld van God.

Dus vanuit de plichtethische vraag naar de beschermwaardigheid van het menselijke embryo concludeer ik dat het embryo volledig beschermwaardig is. Dit betekent in dit verband in elk geval dat het niet volledig instrumenteel gebruikt mag worden, dit wil zeggen gebruikt als een middel ten behoeve van anderen.

De tweede belangrijke kwestie, naast de status van het embryo, die vanuit plichtethisch perspectief speelt, is de toestemming die donoren van geslachtscellen, eicellen en zaadcellen, moeten geven alvorens zulke cellen voor onderzoek gebruikt worden. De belangrijkste vraag hier is hoe men aan de eicellen komt die nodig zouden zijn om embryo’s voor onderzoek tot stand te brengen, hetzij via een ‘gewone’ bevruchting, hetzij via klonering. Vooral deze laatste techniek zou veel eicellen vereisen. Ondertussen neemt de druk op vrouwen toe om eicellen te willen doneren voor geld. In de VS worden duizenden dollars geboden aan jonge, liefst mooie en intelligente vrouwen, alleen al ten behoeve van voortplantingsgeneeskunde. Wanneer grootschalige klonering zou gaan plaatsvinden zou de vraag naar eicellen en daarmee de druk op vrouwen om die te verkopen enorm toenemen. Hoe vrij is dan nog een toestemming voor ‘donatie’ van eicellen? Zou dat niet leiden tot uitbuiting van arme vrouwen?

Doelethiek

Een tweede vorm van ethiek is doelethiek. Daarbij speelt de vraag: is het doel goed? Als een goed doel bereikt of nagestreefd wordt, dan is het handelen goed. Het behoeft geen betoog dat goed doen, het leven bevorderen, noden lenigen ook vanuit christelijk perspectief een belangrijk ethisch motief is (zie bijv. Rom. 12:9-21). Maar in de christelijke ethiek hangen een plichtethische en doelethische benadering samen. De gelovige vertrouwt erop dat de geboden van God passen bij de wijze waarop God de wereld gemaakt heeft. Het opvolgen daarvan bevordert dan ook het goede leven en samenleven. Dat wil niet zeggen dat er geen dilemma’s, en – soms zelfs heel pijnlijke – zijn. Dat heeft te maken met de gebrokenheid van het leven ten gevolge van kwaad en zonde die in de wereld zijn gekomen. Dit doet de geldigheid van de geboden en de verantwoordelijkheid die zo goed mogelijk op te volgen, niet teniet. Ook goede doelen rechtvaardigen niet alle middelen.

Drie principes kunnen helpen om vanuit dit perspectief vast te stellen wat het goede handelen is.

• Proportionaliteit: De nadelen en risico’s van een ingreep mogen niet zwaarder wegen dan de reëel te verwachten voordelen. Meer in ethische termen: welke (morele) prijs betalen we voor welk moreel doel? En wat is de kans dat het beoogde doel wordt bereikt? Toegepast op embryonaal stamcelonderzoek en therapeutisch kloneren: daarbij worden embryo’s gemaakt om ze vervolgens kapot te maken ten behoeve van behandelingen van anderen. De morele prijs is het volstrekt instrumenteel gebruiken van beginnend menselijk leven. Is dàt de prijs die we willen betalen voor de mógelijkheid – want meer is het op dit moment niet – dat dit zou leiden tot de ontwikkeling van betere behandelmethoden voor patiënten?

• Subsidiariteit: Subsidiariteit in de ethiek betekent (net als in het recht): is er een minder ingrijpend, minder belastend, minder problematisch alternatief waarmee men hetzelfde doel kan bereiken? Toegepast op embryonaal stamcelonderzoek en therapeutisch kloneren kan men zeggen dat bepaalde doelen van dat onderzoek, namelijk het direct bestuderen van de menselijke embryonale ontwikkeling, langs andere weg minder goed mogelijk is. Maar voor wat betreft therapeutische mogelijkheden is er een beter alternatief, namelijk het gebruik van adulte stamcellen. Hiervoor zullen dan ook voldoende middelen beschikbaar moeten zijn.

• Gevolgen en risico’s (ook op lange termijn) voor de samenleving: Een belangrijke overweging hierbij is dat van nieuwe technische mogelijkheden de korte termijn (mogelijke) voordelen direct inzichtelijk zijn. Maar de eventuele risico’s en nadelige gevolgen voor de samenleving in bredere zin worden veelal pas op langere termijn zichtbaar. We noemen hieronder onder het hoofdje ‘deugdenethiek’ nog enkele overwegingen op dit punt.

Deugdenethiek

De derde vorm van normatieve ethiek is deugdenethiek. In deze benadering is het goede handelen het handelen zoals een deugdzaam mens dat doet. Hierin gaat het dus niet zozeer om concrete acties die men wel of niet doet. Het gaat ook niet in de eerste plaats om de gevolgen, want die kun je niet altijd goed inschatten. Het gaat om de vraag: ben je een deugdzaam mens? Hoe verhoud je je tot anderen? En toegepast op de praktijk van de medische zorg: Wat is het morele karakter van de medische praktijk en hoe handhaven we dat? Deugden zijn als het ware in levenshouding en handelen belichaamde morele waarden. Men kan deugden ook uitleggen in termen van geboden of plichten; ze kunnen gezien worden als een verinnerlijking van plichten tot gewoon ten en handelingspatronen. Het zijn, bijbels gezegd, de geboden die door de Heilige Geest in het hart van de gelovige geschreven zijn (Jer. 31, Hebr. 8).

Nu kan een deugdenethiek gebruikt worden als argument voor het ontwikkelen van allerhande nieuwe technieken waarmee men patiënten kan behandelen. Immers daarin komen deugden als toewijding aan en betrokkenheid op zieke mensen tot uiting. Maar daarnaast is natuurlijk ook de deugd van eerbied voor het (menselijke) leven belangrijk.

Toch wil ik in dit verband vooral voor één bepaalde deugd aandacht vragen en dat is de deugd van de prudentie. Een van de vier klassieke kardinale deugden, ook weer te geven als voorzichtigheid (niet bangheid), praktische wijsheid, fijngevoeligheid. In de prudentie toont zich een houding waarin bescheidenheid en respect tezamen komen. Respect voor de mens als geschapen naar Gods beeld, maar ook voor met het menselijke bestaan verbonden ordeningen die met de schepping gegeven zijn, zoals de wijze waarop een nieuw mensenkind tot stand komt, en respect voor dat prille begin. Tegelijkertijd een bescheidenheid in de zin van het erkennen van de beperktheid van onze kennis van wat er gebeurt als we stamcellen, in het bijzonder gekloonde embryonale stamcellen die al het resultaat zijn van diep ingrijpende manipulaties van cellen, in het lichaam inbrengen. Een bescheidenheid ten opzichte van de werkelijkheid die als schepping altijd een geheim bergt dat we nooit volledig in de greep zullen krijgen. Als we dat laatste toch proberen, doen we die schepping geweld aan. Deze deugd hangt mijns inziens nauw samen met het voorzorgprincipe dat als beleidsprincipe voor potentieel ingrijpende technologieën internationaal breed gehanteerd wordt.¹⁴

Toegepast op therapeutisch kloneren kan men zeggen dat de gevolgen ervan in medisch opzicht niet zijn te overzien en dat het heel wel denkbaar is dat de gevolgen op ethisch gebied negatief zullen zijn. Hoe men ook precies denkt over het menselijke embryo, dat het een vorm van menselijk leven is, is onmiskenbaar. En hoe interessant kloneren ook lijkt, dat het in biologisch opzicht een volstrekt kunstmatige wijze van menselijke voortplanting is, zal duidelijk zijn. Wat betekent deze wijze van omgaan met menselijk leven voor de houding in de samenleving jegens mensen en de menselijke voortplanting? Zal dat het respect voor mens en leven niet aantasten? Komen in deze ontwikkeling geen utopische trekken naar voren die het beloofde Koninkrijk van God dat van boven komt, herdefiniëren als een door ons te realiseren technisch paradijs? Ik denk van wel en dat maakt het des te belangrijker er met grote prudentie mee om te gaan.

Tegen deze achtergrond leidt de deugd van de prudentie tot een terughoudende houding ten opzichte van embryonale stamcellen en meer nog tegenover ‘therapeutisch kloneren’. Het is mijn stellige indruk dat deze houding van prudentie mede de achtergrond vormt van wettelijke verboden van die activiteiten in vele landen (waaronder ‘liberale’ landen als Canada en Frankrijk) en van een motie in de VN die de lidstaten vraagt alle vormen van kloneren van mensen te verbieden.

Ethiek van adulte stamcellen

In de gegeven bespreking van de ethische perspectieven is vooral gesproken over embryonaal stamcelonderzoek en kloneren, omdat die omstreden zijn. Onderzoek met adulte stamcellen krijgt vanuit elk van de drie ethische perspectieven voornamelijk steun. Dezelfde ethische argumenten die worden aangevoerd ten gunste van embryonaal stamcelonderzoek, namelijk het beter kunnen behandelen van mensen met ziekten en aandoeningen, gelden hier ook. En er zijn geen specifieke ethische bezwaren tegen dit onderzoek. Wel geldt ook hier het belang van de deugd van de prudentie. De druk vanuit professionals (prestige en geld) en vanuit patiënten om iets potentieel succesvols op mensen te gaan uitproberen kan zo groot worden dat men te vroeg experimenteel gaat behandelen.

4. Besluit

Kortom, stamcelonderzoek behelst beslist een belofte van nieuwe therapieën. Maar deze beloften zijn het meest steekhoudend bij adulte stamcellen, waartegen geen specifieke ethische bezwaren bestaan. Daarentegen bestaan tegen embryonaal stamcelonderzoek en met name onderzoek met menselijke kloonembryo’s ernstige ethische bezwaren die mijns inziens veel zwaarder wegen dan de (potentiële) voordelen van dat onderzoek.

1.  R. Plasterk en H. Clever, ‘Voorwoord’, in: C. Mummery et al., Stamcellen (Amsterdam: Veen Magazines, 2006).

2.  E. Schuurman, Geloven in wetenschap en techniek; hoop voor de toekomst (Amsterdam: Buijten en Schipperheijn, 1998); David F. Noble, The Religion of Technology. The Divinity of Man and the Spirit of Invention (London: Penguin, 1997).

3.  Afgezien van eeneiige tweelingen die identiek genetisch materiaal bevatten.

4.  J.A. Thomson et al., ‘Embryonic Stem Cell Lines Derived from Human Blastocysts’, Science 282 (1998), 1145-1147; J. Gearhart, ‘New Potential for Human Embryonic Stem Cells’, Science 282 (1998), 1061.

5.  Zie bijvoorbeeld B.J. Conley et al., International Journal of Biochemistry and Cell Biology 36 (2004), 555-67.

6.  I. Wilmut, A.E. Schnieke, J. McWhir, A.J. Kind, K.S.H. Campbell, ‘Viable Offspring Derived from Fetal and Adult Mammalian Cells’, Nature 385 (1997), 810-813.

7.  Dit is niet helemaal waar, in de cel zitten naast de kern nog andere min of meer afzonderlijke organellen, de mitochondriën die ook enig erfelijk materiaal bevatten. Deze mitochondriën zijn dus altijd afkomstig van de vrouw, de moeder.

8.  Zie voor meer gegevens noot 1 en bijvoorbeeld R. Seldenrijk, H. Jochemsen, A. van Beest, Liefde voor embryo’s en stamcellen (Veenendaal: Platform Zorg voor leven, 2006).

9.  Vgl. een uitspraak van J.A. Thomson, die voor het eerst hES-cellen in kweek bracht: ‘Persoonlijk schat ik in dat het zogenaamde therapeutische kloneren niet zinvol zal zijn in de zin van het transplanteren van langs die weg verkregen cellen. Niet dat het theoretisch niet zou kunnen … Ik denk dat er op den duur andere technieken zullen zijn om hetzelfde te realiseren waarbij geen menselijke eicellen nodig zijn. Het is de prijs van de menselijke eicel en van de ethiek om die te verkrijgen in voldoende aantallen …’, Wisconsin State Journal, 5 okt. 2006 (vertaling vanuit het Engels door HJ).

10.   K. Hübner et al., ‘Derivation of Oocytes from Mouse Embryonic Stem Cells’, Science 300 (2003), 1251-1256; Y. Tooyoka, N. Tsunekawa, R. Akasu, T. Nose, ‘Embryonic Stem Cells Can Form Germ Cells in Vitro’, Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA 100 (2003), 11457-11462.

11.   Overgenomen van een lezing van David A. Prentice, http://www.stemcelresearch.org.

12.   Het debat hierover wordt onder ethici in de literatuur al gevoerd, zie W.J. Smith, ‘Experiments with Live Patients. Some Experts Think It’s OK to Use Vegetative Human Subjects’, San Francisco Chronicle, 22/10/2006, http://sfgate.com/cgi-bin/article.cgi?file=/chronicle/archive/2006/10/22/INGA9LRSR81.DTL.

13.   John Stott, Issues Facing Christians Today (Grand Rapids: Zondervan, 2006⁴), 389vv.

14.   Vgl. European Group on Ethics in Science and Technologies to the EC, Opinion on Ethical Aspects of Human Cell Research and Use (Opinion no. 15, 14/11/2000); deze groep volgt een redenering als hier gegeven, zonder echter expliciet naar het voorzorgprincipe (precautionary principle) te verwijzen, wel naar een ‘precautionary approach’ (in sectie 2.7, p. 16). Dit principe geeft voorrang aan bescherming tegen mogelijke ernstige, potentieel onomkeerbare nadelige neveneffecten boven mogelijke of zelfs waarschijnlijke positieve gevolgen van een ontwikkeling; het stelt dat met het oog op dreigende nadelige gevolgen op langere termijn, een overheid gerechtigd is maatregelen te nemen ter beperking van bepaalde ontwikkelingen of technieken, ook al is nog niet sluitend bewezen dat die ontwikkelingen schadelijk zouden zijn.