Pewnego szarego niedzielnego poranka na Upper West Side na Manhattanie Rafi Kopelan obskoczyli jej mali przyjaciele. Był początek marca, a ona wciąż była mocno opatulona – wyglądała jak puchata kulka, której jedyną odsłoniętą częścią ciała była uśmiechnięta różowa buzia. Jedzenie od początku było udręką. Uszkadzało jej przełyk i pozostawiało blizny, przez które się zwężał. Człowiek jej ówczesnego wzrostu statystycznie ma przełyk o średnicy szesnastu milimetrów; u Rafi zwęża się on gdzieniegdzie do dwóch. Co kilka miesięcy poddaje się zatem zabiegowi zwanemu balonowym poszerzaniem endoskopowym. Zgodnie z tym, co sugeruje nazwa, podobnie jak podczas zabiegów poszerzania tętnic wieńcowych, gastroenterolog wpuszcza jej do gardła balonik, a następnie go nadmuchuje, zmuszając jej przełyk do poszerzenia się. Po spuszczeniu powietrza z balonu i wyciągnięciu go z gardła Rafi znów może przełykać jedzenie. Przynajmniej do czasu, kiedy jego ścianki ponownie pokryją się bliznami i zbliżą do siebie.

Rafi kroczyła przez radosny tłum, trzymając za rękę ciocię. Około stu osób przybyło na charytatywny bieg przez śnieg, mimo że znad rzeki Hudson nadlatywał mroźny zimowy wiatr. Celem była zbiórka funduszy na badania nad pęcherzowym oddzielaniem się naskórka. Wiele osób znało Rafi i jej rodzinę. Byli ubrani w białe koszulki z logo imprezy (zwanej Biegiem Rafi), które w ramach solidarności wydrukowano na lewej stronie – szwy znajdujące się po wewnętrznej stronie koszulki mogłyby rozedrzeć Rafi skórę.

Brett Kopelan po raz pierwszy zorganizował taki bieg pięć lat wcześniej. Nikt nie przypuszczał, że jego córka będzie żyć tak długo. Kolagen uczestniczy w tylu procesach w organizmie człowieka, że kiedy przybiera wadliwą postać albo go brakuje, jak przy pęcherzykowym oddzielaniu się naskórka, cierpi na tym niemal każda część ciała. Kiedy Rafi przyszła na świat, jej ojciec miał w perspektywie „życie pełne bólu i finansową ruinę oraz brak jakiejkolwiek nadziei na znalezienie lekarstwa”. Postanowił, że osobiście spotka się ze wszystkimi naukowcami prowadzącymi badania nad tą chorobą i zapozna się z próbami klinicznymi wszystkich terapii. (Był to cel możliwy do zrealizowania).

„Te dzieci tracą dłonie na skutek tak zwanej pseudosyndaktylii, co oznacza, że zrastają im się palce – wyjaśnia mi. – Można operacyjnie rozdzielić palce i je wyprostować, ale traci się przy tym część skóry”.

Rafi cierpi również na anemię i ma powiększone serce. Na Uniwersytecie Minnesoty Brett znalazł Johna Wagnera, który testował skuteczność przeszczepu szpiku kostnego. Nie widząc żadnej innej nadziei, Kopelanowie przeprowadzili się z Manhattanu do Minneapolis. W październiku 2009 roku Rafi została ósmym dzieckiem na świecie, u którego dokonano w pełni mieloablacyjnego przeszczepu szpiku kostnego. Oznacza to, że przeszła na tyle ostrą chemioterapię, że zabito wszystkie komórki macierzyste w jej własnym szpiku. Dopiero kiedy jej szpik stał się całkowicie martwy, Wagner wstrzyknął do niego krew pępowinową innego dziecka (z Niemiec).

„To był koszmar” – wspomina Brett. Kiedy Rafi straciła własny układ odpornościowy, dostała chłoniaka i o mało co nie umarła na zapalenie płuc. W szpitalu spędziła mniej więcej półtora roku. Ale jej organizm nie odrzucił nowych komórek. A one zaczęły produkować kolagen typu VII. Tyle że z niejasnych powodów w niewystarczających ilościach. „Wywołaliśmy u niej łagodniejszą postać choroby – mówi Brett. – Początkowo sądziliśmy, że będzie z nami dziewięć lat. Kto wie, czy nie podarowaliśmy jej kilku więcej”.

Przeprowadzili się z powrotem do Nowego Jorku, a w 2011 roku Brett poświęcił się całkowicie kierowaniu Amerykańskim Towarzystwem Badań nad Pęcherzowym Oddzielaniem się Naskórka. Część funduszy uzyskanych podczas Biegu Rafi wróci do Uniwersytetu Minnesoty, gdzie uczeni dokonali niedawno ogromnego przełomu: potrafią zmieniać kod genetyczny w komórkach chorych na pęcherzowe oddzielanie się naskórka, zastępując zmutowany odcinek DNA prawidłowym.

Zmodyfikowane komórki zaczynają produkować normalne ilości kolagenu typu VII. Kiedy poszliśmy z Brettem na lunch do meksykańskiego baru nieopodal jego nowojorskiego biura, opowiadał mi z przejęciem o perspektywach, jakie stoją przed tym kierunkiem badań. Terapia genowa, jak się ją potocznie nazywa, korzysta z technologii stosowanych przez retrowirusy (na przykład HIV) do zmieniania DNA człowieka. W przypadku Rafi mogłaby ona polegać na usunięciu zmutowanego genu i zastąpieniu go takim, który umożliwiłby jej produkowanie kolagenu typu VII. W czasie testów na Uniwersytecie Minnesoty metoda okazała się skuteczna, ale na razie tylko w próbówce, w laboratorium. Teraz trzeba tylko wymyślić, w jaki sposób wprowadzić takie nowe komórki do organizmu chorego.

Na początku 2016 roku CRISPR Therapeutics – jeden z niewielu start-upów zajmujących się terapią genową – nawiązał współpracę z wartym 105 miliardów dolarów koncernem farmaceutycznym Bayer AG. Chcieli poczynić postępy w kuracji farmakologicznej. Ich głównym celem jest opracowanie technologii edycji genów wewnątrz wybranych komórek człowieka. Gdyby się to powiodło, byłoby jednym z największych odkryć w historii medycyny. Sekwencja RNA o nazwie CRISPR przyłącza się do sekwencji DNA człowieka, a następnie towarzyszące sekwencji RNA białko o nazwie Cas9 rozcina sekwencję DNA. Można by wtedy skorzystać z technologii gen drive i wkleić tam inny segment DNA (zapewne z wykorzystaniem wirusów jako dostawców nowych sekwencji genów).

Nikomu nie udało się jeszcze wyprodukować leków CRISPR, które można byłoby precyzyjnie skierować do chorych komórek w organizmie żywego człowieka i które po dotarciu na miejsce potrafiłyby zidentyfikować i zastąpić wadliwy odcinek kodu genetycznego. Jest to wyzwanie o rząd wielkości trudniejsze. Mimo to Brett pozostaje optymistą.

„Uważam, że terapia genowa rozwiąże sprawę – mówi. Biorąc pod uwagę wszystko, co przeszli Kopelanowie, Brett zachował ogromną wiarę w naukę. – Dla medycyny to bardzo ekscytujące czasy”.

Tymczasem Kopelanom pozostaje nadzieja. „Załatwianie potrzeb fizjologicznych jest strasznie trudne. Traumatyczne. Stosujemy prebiotyki i probiotyki, ale kto wie, czy to pomaga”. Rafi nadal codziennie zmaga się ze swędzeniem, a jak tylko się podrapie, rozdziera sobie skórę. Brett podnosi wzrok znad burrito i mówi: „Gdybyś opracował lek na świąd, zostałbyś multimiliarderem”.

Skąd moje serce wie, jak ma bić?

Serce Corda Jeffersona obudziło go o trzeciej w nocy, wprawiając w wibracje poduszkę za pośrednictwem materaca. Nieregularne łomotanie nie ustępowało do rana. Cord porównuje to do jazzowej solówki na perkusji. O świcie trzydziestodwuletni komik zamówił ubera i pojechał na pogotowie w Brooklyn Heights. Tam okazało się, że jego serce bije z częstotliwością 142 uderzeń na minutę, czyli ponad dwukrotnie szybciej, niż powinno.

Lekarz z pogotowia rozpoznał nieregularny wzór i powiedział Jeffersonowi, że musi natychmiast pojechać do szpitala – tyle że karetką, nie uberem. (Uberowe karetki jeszcze nie istnieją, ale dzielę się tym pomysłem, bo wszyscy mogliby na tym zaoszczędzić masę pieniędzy).

W szpitalu anestezjolog uwolnił młodego mężczyznę od brzemienia świadomości. Kardiolog zdefibrylował mu serce, co jest medycznym odpowiednikiem wciśnięcia guzika restart.

Podziałało. Wstrząs elektryczny przywrócił sercu Jeffersona normalny rytm.

Jeszcze tego samego dnia opuścił szpital z oparzeniami po elektrodach na skórze, diagnozą (migotanie przedsionków) i nowym podejściem do życia. Później napisał, że w ciągu tych kilku godzin uświadomił sobie własną kruchość. Taka diagnoza potrafi zmienić podejście do życia ludzi, którzy urodzili się i dorastali we względnie dobrym zdrowiu. Przestają czuć – nawet jeśli tylko na krótką chwilę – że coś im się od życia należy.

Migotanie przedsionków to częsta przyczyna takiej zmiany podejścia. W świecie pełnym przedziałów i stopni normalności bicie serca jest tą funkcją organizmu, której stan normalny można precyzyjnie opisać. Wszystko inne to zaburzenie rytmu, inaczej arytmia. A najpoważniejszą ze wszystkich występujących powszechnie arytmii jest migotanie przedsionków.

A także najczęstszą. Migotanie (czyli drżenie) przedsionków (dwóch górnych jam serca) na skutek nieskoordynowanych skurczów pojedynczych włókien mięśniowych (fibryl) występuje obecnie u około 3 procent populacji – o ile nam wiadomo. Nie jesteśmy w stanie stwierdzić, czy nasz przedsionek nigdy nie zamigotał, choćby na moment – musielibyśmy od urodzenia nosić na sobie włączony przez dwadzieścia cztery godziny na dobę kardiomonitor. (Nosicie? Jeżeli tak, powinniście poprosić kogoś o pomoc). Napad migotania przedsionków można odczuć jako chwilowy zawrót głowy, przypływ lęku albo osłabienie.

Mimo że wydaje się, że technologie służące do leczenia tej niezwykle częstej wady serca są usprawniane, Światowa Organizacja Zdrowia ustaliła niedawno, że z każdym rokiem zaburzenie to skutkuje coraz większą liczbą zgonów i stanów chorobowych – i nieznaną liczbą pomniejszych objawów w rodzaju zmęczenia^[1]. Migotanie przedsionków zwiększa pięciokrotnie ryzyko udaru i dwukrotnie zgonu w młodym wieku^[2]. Tylko w latach dziewięćdziesiątych i pierwszej dekadzie XX wieku liczba nowych przypadków wzrosła o około jedną trzecią, a z prognoz wynika, że podwoi się w następnym półwieczu.

Częściowo wynika to z wydłużania się naszego życia. W miarę upływu lat wzrasta ryzyko, że nasze coraz starsze przedsionki zaczną migotać. Ale kardiolog Sumeet Chugh, który kierował wspomnianymi badaniami Światowej Organizacji Zdrowia, twierdzi, że nagłego wzrostu liczby przypadków nie da się w pełni wyjaśnić starzeniem się populacji. Zaburzenia pracy serca łączone są z otyłością i skażeniem powietrza, i z „szeregiem innych czynników”, które sprowadzają się do stylu życia i stanu środowiska naturalnego^[3].

Zastanawianie się, dlaczego nasze serca częściej niż kiedyś wypadają z rytmu – i dlaczego od tego umieramy, mimo że istnieją coraz bardziej imponujące terapie – prowadzi nas do rozmyślań nad zasadniczym paradoksem współczesnej medycyny. Nasze serca wiedzą, jak bić dzięki precyzyjnemu procesowi, który ewoluował przez tysiąclecia, a my dopiero w ostatnich dekadach wymyśliliśmy sposoby na systematyczne zaburzanie tego procesu na tak wielką skalę. Poszukujemy rozwiązań pozwalających na zapobieganie tej chorobie, tymczasem stworzyliśmy system oparty na leczeniu objawów – pobudzaniu serc za pomocą elektrowstrząsów w celu czasowego przywrócenia normalności, co czynimy wielkim kosztem, ponosząc wielkie ryzyko, często nie odnosząc się do prawdziwych przyczyn.

Tętnice wieńcowe zostały nazwane w ten sposób, ponieważ obiegają serce, układając się w kształt wieńca. Kiedy nasz tryb życia sprzyja ich sztywnieniu i wypełnianiu się płytkami, stają się coraz węższe i przepuszczają mniejszą ilość krwi. Kiedy tętnica wieńcowa zablokuje się całkowicie, jakaś część serca przestaje być zaopatrywana w krew. Serce przeżywa atak: mięsień umiera. Będzie to najbardziej prawdopodobna przyczyna przyszłej śmierci każdego z nas i wszystkich osób, które znamy. Więcej ludzi zabije w tym roku zawał niż wszelkie rodzaje nowotworów, choroby zakaźne i wojny razem wzięte^[4].

Praprzyczyny tego problemu można się doszukiwać w jednej z części serca: kulce o średnicy centymetra składającej się z wyspecjalizowanych komórek, które wytwarzają prąd. Komórki te, zwane zbiorczo rozrusznikowymi, są osadzone w ściance prawego przedsionka, małej jamy, przez którą krew wlewa się do serca. Mniej więcej raz na sekundę komórki te wytwarzają impuls elektryczny, który rozbiega się przez mięśnie serca i powoduje ich skurcz. (Sztuczny rozrusznik wszczepiony w klatkę piersiową wytwarza impulsy elektryczne, naśladując albo podporządkowując sobie komórki rozrusznikowe serca).

Kiedy ściany naszych przedsionków się kurczą, wyrzucają z siebie krew do dwóch niższych jam, czyli komór. Mają one grubsze ściany z trzema warstwami mięśni, które wypompowują krew z taką siłą, że rozchodzi się po całym ciele – aż po palce u nóg. (Nawet kiedy stoimy na głowie, pięciocentymetrowa lewa komora potrafi dostarczyć do nich krew).

Wymaga to nie tylko odpowiednich mięśni, ale również idealnej koordynacji. Potężna lewa komora musi się skurczyć dokładnie w tym momencie, co trzeba, żeby się zgrać z pracą pozostałych części serca. Ten skomplikowany proces powtarza się mniej więcej sto tysięcy razy na dzień, trzydzieści pięć milionów razy na rok, a przebiega tak płynnie, że nie zwracamy na niego uwagi, dopóki coś nie pójdzie źle. Jeśli wziąć pod uwagę, jak wiele elementów musi działać w prawidłowy sposób, wydaje się niezwykłe, że tak rzadko coś szwankuje.

A nawet kiedy pojawią się jakieś zakłócenia, nasz organizm potrafi przez jakiś czas znieść nawet najbardziej niejednostajny rytm. Jeśli jednak serce bije nieregularnie dłużej – zbyt wolno albo zbyt szybko – ludzie zaczynają umierać. Najpoważniejszym i najczęstszym powodem zgonów jest najzwyczajniej w świecie to, że krew nie może się przemieszczać. A musi się przemieszczać nieustannie. Kiedy przestaje płynąć, przechodzi ze stanu ciekłego w stały. Tworzy zakrzepy – te same, które powinny nam uratować życie, kiedy się zranimy. Problem w tym, że kiedy zakrzep powstanie w nieodpowiednim momencie i w nieodpowiednim miejscu, we wnętrzu naszego ciała, zwyczajnie nas zabija. Zakrzepy zabijają nas bez przerwy.

Nieregularny rytm pracy serca sprawia, że w przedsionkach powstają obszary stojącej krwi. Zakrzepy są zasysane do komory, a następnie wyrzucane do tętnic dostarczających krew do mózgu. Zakrzep zaklinowuje się w naczyniu krwionośnym, tamując przepływ i doprowadzając do obumarcia tkanki mózgowej. (Nazywamy to udarem).

Jeżeli zakrzep jest dostatecznie duży, mamy szansę umrzeć, zanim zdążymy upaść na ziemię. Wiele osób wolałoby takie rozwiązanie od konsekwencji powstania nieco mniejszego albo korzystniej dla nas zaklinowanego zakrzepu, który może skutkować paraliżem lub demencją. Maleńkie zakrzepy wywołują czasami tylko chwilowe roztargnienie albo poczucie déjà vu i zwane są przemijającym atakiem niedokrwiennym.

Wynika z tego, że nawet kiedy migotanie przedsionków nie wywołuje palpitacji serca ani innych symptomów, ważne jest, żeby było umiarkowane. Pytanie, jak do tego doprowadzić.

Co to jest nagłe zatrzymanie akcji serca?

Nawet jeśli rankingi akademickich centrów medycznych trudno nazwać w pełni naukowymi, trudno uznać za przypadek, że „U.S. News & World Report” nieprzerwanie od dwudziestu jeden lat umieszcza ten sam szpital – Cleveland Clinic – na pierwszym miejscu w rankingu ośrodków kardiologii i chirurgii serca.

Cleveland Clinic konsekwentnie chwali się tym tytułem na swojej witrynie internetowej, na której przestrzega również odwiedzających, że zjawisko zwane nagłym zatrzymaniem akcji serca jest „w Stanach Zjednoczonych najczęstszą przyczyną zgonów z przyczyn naturalnych”. Co roku zabija około 325 tysięcy ludzi. Zazwyczaj między trzydziestką a pięćdziesiątką. Tyle że definicja tego zjawiska zamieszczona na stronie Cleveland Clinic to istne masło maślane: „Nagłe zatrzymanie akcji serca to nagła, nieoczekiwana śmierć spowodowana przez utratę funkcji serca”. (Ludzie, do czego wam ta witryna?)

Kiedy słyszymy, że ktoś umarł ni z tego, ni z owego, najczęściej klasyfikuje się taki przypadek jako nagłe zatrzymanie akcji serca. Przyczyn może być wiele, ale wszystkie sprowadzają się do zaburzenia pracy układu elektrycznego. Zazwyczaj sercem wstrząsają wtedy spazmy. Komory natychmiast zaczynają migotać – co jest sprawą znacznie poważniejszą od migotania mniejszych przedsionków. Na tym etapie serce się porusza, ale nie „bije”. Człowiek, formalnie rzecz biorąc, nie żyje. Serce nie pompuje krwi do mózgu, w którym znajduje się na tyle dużo tlenu, żebyśmy przez kilka sekund odczuwali spazmy serca – zdążymy akurat coś wymamrotać, chwycić się za klatkę piersiową i tracimy przytomność.

Jak sama nazwa wskazuje, nagłe zatrzymanie akcji serca najczęściej kończy się śmiercią – chyba że tuż obok nas stoi ktoś z defibrylatorem, kto przywróci nas do życia za pomocą wstrząsu elektrycznego albo kto potrafi masować ludzkie serce rękami tak długo, aż znów zacznie pracować. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (RKO) czasami przynosi pożądany skutek. Od 2 do 16 procent ludzi, u których RKO przeprowadziła przypadkowa osoba – niezależnie od powodu – przeżyje na tyle długo, żeby dotrzeć do szpitala^[5]. Resuscytacja jest nieco bardziej skuteczna, kiedy umieramy w szpitalu: wtedy szanse na przeżycie wzrastają do około 18 procent („przeżycie” to zbiorcze określenie wszystkich stanów, w których serce bije samodzielnie, a mózg nie jest całkiem martwy)^[6]. Kiedy do mózgu nie dociera tlen, u większości ludzi dochodzi do nieodwracalnych uszkodzeń mózgu.

...Dlaczego wydawało mi się, że RKO jest skuteczniejsze?

Badacze z Uniwersytetu Duke’a twierdzą, że za to mylne przekonanie odpowiada serial Ostry dyżur (oryg. ER).

Falę popularności seriali medycznych w latach dziewięćdziesiątych wywołał właśnie Ostry dyżur, który zrodził klony w rodzaju wyświetlanego w telewizji CBS Szpitala dobrej nadziei (Chicago Hope), obsadzono w nim nawet Adama Arkina, który wyglądał podobnie jak gwiazda Ostrego dyżuru George Clooney. Obaj opanowali do perfekcji sztukę znaczącego uśmiechu przez zamknięte usta, choć Arkin nigdy nie podbił serc publiczności w takim stopniu jak Clooney (być może z powodu braku dołeczków).

Ostry dyżur przetrwał zmianę tysiącleci i zainspirował twórców kolejnych seriali medycznych: Doktora House’a – odmianę Ostrego dyżuru z Sherlockiem Holmesem – i Chirurgów, seksowną wersję Ostrego dyżuru, która ponoć jest emitowana do dziś.

W kanonicznych serialach medycznych z lat dziewięćdziesiątych ludzie umierali i byli przywracani do życia za pomocą RKO czterokrotnie częściej niż w realnym świecie. Badacze z Uniwersytetu Duke’a obejrzeli więcej odcinków Ostrego dyżuru i Szpitala dobrej nadziei, niż ktokolwiek mógłby uznać za wskazane dla zdrowia, i obliczyli, że odsetek skutecznych resuscytacji wynosi tam bajkowe 75 procent. W serialach dwie trzecie takich pacjentów opuszcza szpital bez żadnych uszkodzeń mózgu.

A tak się prawie nigdy nie zdarza. Kiedy człowiek umiera, jest mało prawdopodobne, żeby wiódł jeszcze kiedyś udane życie. Nawet jeśli wydaje się to komuś trywialne – „przecież to tylko telewizja” – sposób przedstawiania RKO w serialach kształtuje wiedzę wielu odbiorców na temat zatrzymania akcji serca, ponieważ rzadko kiedy wspominamy o tym przy innych okazjach. A przecież realistyczne oczekiwania związane z procesem umierania odgrywają kluczową rolę, jeśli chcemy umrzeć na własnych warunkach – na ile to możliwe – czego większość Amerykanów nie ma okazji zrobić.

Badanie seriali było na tyle istotne, że jego wyniki doczekały się publikacji w „New England Journal of Medicine”. „Biorąc pod uwagę niesamowicie silny wpływ mediów – piszą w podsumowaniu autorzy – wypadałoby mieć nadzieję, że producenci programów telewizyjnych dostrzegą, że spoczywa na nich społeczna odpowiedzialność, i zaczną bardziej trzymać się faktów. Niekoniecznie jednak musi do tego dojść”^[7].

W tym ostatnim mieli rację. Uczeni zajmujący się prawem mówią o podobnie udokumentowanym „efekcie CSI”, za którego sprawą miłośnicy seriali kryminalnych, którzy zostają powołani na ławników w prawdziwych procesach sądowych, mają nierealistyczne oczekiwania w stosunku do oskarżycieli^[8]. Wydaje się, że istnieje równie silny „efekt Ostrego dyżuru”, przez który mamy niewłaściwe wyobrażenia na temat własnej śmiertelności. Gdyby Ostry dyżur odzwierciedlał rzeczywistość, pokazywano by w nim wiele zgonów i jeszcze więcej konania. Przez ekrany telewizorów przetaczałaby się fala przypadków stopniowego przechodzenia od aparatur podtrzymujących życie do domów spokojnej starości, pęczniejących od demencji, depresji, długich list medykamentów przekazywanych między ośrodkami opieki i szpitalami oraz zawoalowanych rozmów o zbliżaniu się nieuchronnego końca. Głównym motorem akcji byłyby nieustanne, przeciągające się spory z odmawiającymi wypłaty świadczeń firmami ubezpieczeniowymi. Taki serial niekoniecznie pasowałby do prestiżowego czwartkowego wieczoru w stacji NBC i towarzystwa sitcomów.

W prawdziwym świecie najlepszym rozwiązaniem jest oczywiście uniknięcie nagłego zatrzymania akcji serca, niemniej z roku na rok udaje się to coraz mniejszej liczbie osób. Żeby zrozumieć, w jaki sposób można naprawić i pobudzić do pracy serce, należałoby zgłębić motywacje najdroższej służby zdrowia na świecie (czyli tej działającej w Stanach Zjednoczonych), której ze wszech miar opłaca się utrzymywać nas przy życiu, ale która nie uzyskuje niemal żadnych korzyści finansowych z utrzymywania nas w dobrym zdrowiu.

Dlaczego serce bije nie tak, jak powinno?

Symbolem podejścia współczesnej kardiologii do serca jest choroba zwana zespołem Wolffa-Parkinsona-White’a.

Zespół ten, będący rzadką przyczyną nagłego zatrzymania akcji serca, został nazwany od nazwisk trzech kardiologów, którzy opisali go w 1930 roku. Ledwie sześć lat wcześniej holenderski fizjolog Willem Einthoven otrzymał Nagrodę Nobla za wynalezienie elektrokardiogramu (EKG). Do dziś pozostaje on najczęściej wykorzystywanym i (prawdopodobnie) najwartościowszym badaniem, jakim dysponują lekarze.

Elektrokardiogram – natychmiastowy, tani i precyzyjny – pokazuje zapis impulsów elektrycznych przepływających przez serce. Przyczepione do klatki piersiowej elektrody rejestrują impulsy elektryczne z wnętrza ciała i przekładają je na fizyczny ruch piórka (obecnie cyfrowego). Einthoven ustalił również, jak wygląda krzywa przedstawiająca zapis normalnie funkcjonującego serca.

Wolff, Parkinson i White należeli do pierwszych lekarzy korzystających z tej technologii. Zajmowali się nową dziedziną medycyny, opisującą elektryczne wzory pracy serca, zwaną elektrofizjologią. Gromadzili zapisy anormalnego bicia serca i towarzyszących im anormalnych wzorów elektrycznych. Jeden z nich nazwano później falami delta. Dziś jest to pierwsze zjawisko, które uczą się rozpoznawać studenci medycyny na całym świecie.

Fala delta oznacza, że źródło bicia serca działa normalnie – dzięki elektryczności wytwarzanej przez komórki rozrusznikowe lewego przedsionka – ale impulsy nie przebywają normalnej trasy ku komorom, tylko biegną na skróty. Docierają do komór szybciej, niż powinny, przez co te przedwcześnie się kurczą. Zjawisko to występuje u jednej na pięćset osób. Większość z nich czuje się znakomicie i może do końca życia nie wiedzieć o swoim problemie. Innych spotyka nagła śmierć. Między tymi skrajnościami – podobnie jak przy migotaniu przedsionków – występują takie objawy jak sporadyczne zamroczenia albo zawroty głowy.

Jeden z uwiecznionych w nazwie odkrywców wspomnianego zespołu, Paul Dudley White, był profesorem na Harvardzie i szefem kardiologii w Massachusetts General Hospital. Należał do założycieli Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Międzynarodowego Towarzystwa Kardiologicznego. W 1964 roku za pionierskie badania nad globalną epidemią chorób serca prezydent Lyndon Johnson nagrodził go Medalem Wolności. Z czasem White doszedł też do przekonania, że u źródeł większości chorób serca leży styl życia. Stworzył i popularyzował specjalność o nazwie kardiologia prewencyjna.

Poszła ona jednak w odstawkę na kilka dobrych dekad, ponieważ kardiologia zabrała się pełną parą do leczenia ludzi, u których choroby serca zdążyły już wystąpić. Liczba przypadków nadal rosła. Mimo stosowania coraz bardziej skomplikowanych terapii coraz więcej ludzi umierało albo cierpiało na przykre objawy. Państwo dysponujące prawdopodobnie najbardziej zaawansowaną kardiologiczną i torakochirurgiczną technologią na świecie stało się globalnym liderem w zapadaniu na choroby serca.

Niezdolność lekarzy do przyjęcia propagowanej przez White’a idei zapobiegania chorobom serca można wywieść z ich reakcji na zespół noszący jego nazwisko.

Przez pięćdziesiąt lat na widok fali delta bezradnie rozkładali ręce. Ich pacjenci zmagali się z omdleniami i prowadzącą do śmierci arytmią. W latach sześćdziesiątych kardiologowie zaczęli badać to zjawisko, wprowadzając przewody (zwane cewnikami) do ludzkich serc przez tętnicę udową w pachwinie. Jeżeli macie ochotę, przyłóżcie palec do miejsca, gdzie noga spotyka się z pachwiną, a powinniście wyczuć pulsowanie tętnicy. Po wbiciu w tętnicę (albo towarzyszącą jej żyłę) igły i pustej osłonki lekarze mogą wprowadzić długi przewód przez układ naczyniowy prosto do serca. Za pośrednictwem tego przewodu wykonują obecnie wiele trudnych zabiegów, między innymi wymieniają zastawki i przetykają zablokowane tętnice.

Taki właśnie przewód poparzył kiedyś wnętrze serca pewnego pacjenta, a wypadek ten zakończył się jednym z najważniejszych odkryć współczesnej medycyny.

Był rok 1978, a pacjent cierpiał na powtarzające się epizody utraty świadomości na skutek zespołu Wolffa-Parkinsona-White’a^[9]. Żeby dokładniej zbadać jego elektrokardiogram, lekarze wprowadzili mu do serca cewnik z elektrodami, które mogły stworzyć mapę prądów elektrycznych dokładniejszą niż zewnętrzne elektrody stosowane w EKG.

W normalnych okolicznościach jest to wyjątkowo bezpieczne badanie, ale, jak wspomina oksfordzki kardiolog Kim Rajappan, tamtego dnia dwie nieosłonięte elektrody spotkały się ze sobą, „przez co doszło do wyładowania elektrycznego” i „zniszczenia” okolicznej tkanki sercowej. Uszkodzenie było na tyle poważne, że pacjent stracił przytomność. Kiedy otworzył oczy, jego serce biło normalnie. Wcześniejsze objawy całkowicie ustąpiły.

Lekarze zdali sobie sprawę, że przypalając kawałek serca, zablokowali drogę, którą wcześniej podążał impuls elektryczny. Rajappan powściągliwie nazywa ten rezultat „dość nieoczekiwanym” (w istocie zrewolucjonizował kardiologię)^[10].

To szczęśliwe oparzenie zainspirowało uczonych do szukania sposobu wykonywania tego zabiegu w sposób celowy. Gdyby lekarze mogli przypalić wybrany fragment serca, przez który przepływa anormalny prąd elektryczny – na przykład przy zespole Wolffa-Parkinsona-White’a – dysponowaliby teoretycznie możliwością leczenia swoich pacjentów.

Podekscytowany zespół kardiologów z San Francisco wystarał się o dziesięć psów. Przez pachwiny wprowadzili im do serc przewody i puścili przez nie prąd^[11]. Próba zakończyła się powodzeniem: udało im się przypalić serca zwierząt. (Co brzmi mniej złowieszczo, kiedy powiemy, używając współczesnej terminologii, że dokonali ablacji tkanki). Psy przeżyły, a ich serca od tego czasu biły wolniej. Lekarze uznali, że technika „nadaje się do eksperymentów, w których wymagane jest kontrolowanie częstotliwości bicia serca”.

Zabieg ten niemal od razu wszedł do powszechnego użycia w leczeniu ludzi. Było to na początku lat osiemdziesiątych. Jedną elektrodę przytwierdzano do skóry pacjenta, a drugą wprowadzano do serca. Prądem o wysokim napięciu przypalano tkankę między elektrodami, w tym ścianę serca. Nie zawsze dawało to idealne rezultaty: często zdarzały się komplikacje wynikające z nieprecyzyjnego ustawienia elektrod – mogły one prowadzić do niewydolności serca, a nawet do, jak wynika z niektórych doniesień, „pęknięcia serca”.

Niemniej, kiedy zabieg kończył się pomyślnie, uważano go za rozwiązanie lepsze od operacji na otwartym sercu. Przed opracowaniem techniki ablacji zniszczenie anormalnej ścieżki impulsów elektrycznych wymagało rozcięcia mostka, zatrzymania pracy serca i rozkrojenia go skalpelem. W połowie tamtego dziesięciolecia elektrofizjologowie zapoczątkowali współczesne dążenie do wykonywania „możliwie nieinwazyjnych” zabiegów, które wiążą się z ledwie dwudziestoczterogodzinnym pobytem w szpitalu i zostawiają po sobie tylko drobne blizny. Z perspektywy pacjenta wybór między czymś takim a rozcięciem mostka jest oczywisty. Mimo wszystkich niedoskonałości prąd stały o wysokim napięciu w miarę niezawodnie leczył zespół Wolffa-Parkinsona-White’a i zaczął być stosowany przy innych zaburzeniach rytmu serca.

W 1987 roku producenci urządzeń medycznych wypuścili na rynek nowoczesne cewniki, które wykorzystywały do podgrzewania wieńczącej przewód elektrody fale radiowe, co umożliwiło dokonywanie precyzyjnych i szybkich przypaleń. Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne bez ogródek przedstawia ten zabieg potencjalnym pacjentom: „Energia fal radiowych (podobna do ciepła mikrofalowego) niszczy niewielki obszar tkanki sercowej odpowiedzialnej za szybkie i nieregularne skurcze”.

Nawet jeśli zabieg wydaje się wyjątkowo nieprzyjemny, we wnętrzu serca nie ma receptorów bólu, dzięki czemu wielu pacjentów zachowuje w czasie ablacji przytomność. Podobnie jak wpatrywanie się w słońce bezboleśnie wypala siatkówki w naszych oczach, ktoś mógłby dosłownie w tej chwili przypalać wnętrza waszych serc (choć pewnie zauważylibyście kabel wystający z pachwiny).

Kardiologowie potrafią zmierzyć anormalny skrót u osób cierpiących na zespół Wolffa-Parkinsona-White’a. Im szybciej przepływają przez niego impulsy elektryczne, tym większe ryzyko nagłego zatrzymania akcji serca i tym większa potrzeba wykonania ablacji. Miejscowe przypalanie tkanki serca pozwoliło poprawić stan, a nawet wręcz uratować życie milionom ludzi cierpiących na ten zespół i inne, podobne rodzaje arytmii. Zabieg kończy się zwykle całkowitym wyleczeniem. „New York Times” donosił w 1998 roku, że ablacja „trwale koryguje niektóre z uciążliwych wad serca. Dziewięćdziesiąt dziewięć procent zabiegów kończy się sukcesem. Pacjent nie musi już zażywać lekarstw. Zabieg często pozwala uniknąć operacji na otwartym sercu”^[12]. W czasach gwałtownego wzrostu liczby przypadków zatrzymania akcji serca wynalezienie ablacji wydawało się wręcz zbyt piękne, żeby mogło być prawdą.

Dlaczego zatem, mimo tych wszystkich nowych technologii, coraz więcej ludzi umiera na choroby serca?

Żeby odpowiedzieć na to pytanie, musimy wrócić do najczęstszego rodzaju arytmii serca, czyli migotania przedsionków (które wystąpiło u Corda Jeffersona i przez które dwukrotnie wzrasta ryzyko przedwczesnej śmierci, czterokrotnie – udaru, i które nadal będzie się zdarzać coraz częściej).

W 1998 roku, na samym początku epidemii migotania przedsionków, dokonanie elektrofizjologów z Bordeaux dało całemu światu nadzieję na kolejny przełom w kardiologii. Michel Haïssaguerre i jego koledzy donieśli w „New England Journal of Medicine”, że udało im się wyleczyć dwudziestu ośmiu pacjentów z migotaniem przedsionków dzięki zastosowaniu miejscowej ablacji tkanki sercowej w okolicy żył płucnych. Wyleczeni pacjenci nie musieli już zażywać lekarstw^[13]. Wieść rozeszła się szybko w środowisku medycznym.

Zabieg okazał się tak skuteczny w leczeniu innych form arytmii, że łatwo było przekonać lekarzy do jego skuteczności w leczeniu migotania przedsionków, na które cierpiało coraz więcej ludzi. Lekarze z całego świata niemal od razu zaczęli wypalać serca pacjentów z migotaniem przedsionków.

Jednym z nich był amerykański elektrofizjolog John Mandrola. Obecnie pracuje w Louisville w stanie Kentucky. Wcześniej przez wiele lat kierował oddziałem arytmii serca w szpitalu dla weteranów w Indianapolis. Kentucky, podobnie jak Indiana, należy do stanów z najwyższym wskaźnikiem otyłości i najgorszymi wynikami zdrowotnymi w kraju. (Kiedy w 2008 roku trafiłem jako student medycyny na praktyki do szpitala dla weteranów w Indianapolis, w holu stał automat z papierosami).

Na fali popularności tego zabiegu również Mandrola w 2004 roku zaczął wykonywać ablacje u pacjentów z migotaniem przedsionków. Dziesięć lat później stanowiły one połowę zabiegów ablacji w jego szpitalu w Louisville. Jeden z pacjentów poskarżył mu się, że za dziewięćdziesięciominutowy zabieg (i jedną noc w szpitalu, gdzie został na obserwację) otrzymał rachunek opiewający na sto tysięcy dolarów.

Firmy ubezpieczeniowe często godzą się na wypłacenie kwoty bliższej dwudziestu lub trzydziestu tysiącom dolarów. Mandrola zwrócił mi jednak uwagę, że osoby nieubezpieczone muszą samodzielnie negocjować stawkę.

W szpitalach utworzono wiele nowych oddziałów zabiegowych, w których wykonuje się tylko ablację, co wymagało znaczących nakładów finansowych. Biosense Webster, główny producent cewników do ablacji, szacuje, że liczba wykonywanych zabiegów podwoi się w ciągu najbliższych pięciu lat. Z niemal dwustu tysięcy, jakie firma prognozuje na 2020 rok, dwie trzecie będzie związanych z migotaniem przedsionków.

W zawodzie, w którym rozmowy o pieniądzach stanowią tabu, kwoty tego rzędu są czymś powszechnym. Wycenianie przedłużenia życia może łatwo doprowadzić do niebezpiecznych wniosków natury filozoficznej, niemniej akurat ten przypadek należy uznać za symptomatyczny, ponieważ nawet przy tak wysokich kosztach coraz bardziej oczywiste staje się to, że korzyści płynące z ablacji serca w leczeniu migotania przedsionków mogą być w istocie niewielkie. Kiedy kardiologowie zaczęli analizować wyniki wykonywanych w minionej dekadzie zabiegów ablacji migotania przedsionków, zorientowali się, że na tę chorobę wydaje się umierać coraz więcej osób.

Wpływowy kardiolog Sanjay Kaul, dyrektor Heart Rhythm Center w Cedars-Sinai w Los Angeles, podziela sceptycyzm Mandroli. „Skuteczność zabiegu jest przereklamowana”, stwierdza. W chwili obecnej nie ma „wystarczających” dowodów na to, że poprawia stan zdrowia pacjentów albo zmniejsza śmiertelność.

Nawet jeśli część pacjentów twierdzi, że po zabiegu czuje się lepiej, a u niektórych występuje mniejsza liczba epizodów migotania przedsionków, nikt nie zdołał jak dotąd wykazać, że ablacje faktycznie zmniejszają ryzyko udaru czy niewydolności serca^[14]. W 2015 roku kardiologowie z Uniwersytetu Illinois odkryli wręcz, że sam zabieg prowadzi do poważnej niewydolności serca u jednej czwartej pacjentów. Niemal połowa z nich musiała wrócić do szpitala w pierwszym tygodniu po operacji^[15]. Jak ujmuje to Mandrola: „Tego rodzaju zabiegów nie wykonuje się rach-ciach”.

W odróżnieniu od klasycznej, prostej ablacji stosowanej przy zespole Wolffa-Parkinsona-White’a i innych arytmiach te wykonywane w związku z migotaniem przedsionków wymagają często ponad pięćdziesięciu „przypaleń” serca. Istotą ablacji przy klasycznych problemach z przepływem sygnałów elektrycznych było znalezienie anormalnej ścieżki impulsów i jej zlikwidowanie. Tylko u niewielkiego odsetka osób cierpiących na migotanie przedsionków daje się zidentyfikować anormalną ścieżkę impulsów elektrycznych. Sygnały wydają się dochodzić z najróżniejszych stron, dlatego wyznaczając miejsca do przypalenia, elektrofizjolodzy stosują strategię swego rodzaju strzelania śrutem: zgadują, gdzie znajduje się źródło i ścieżka odpowiedzialne za anormalny rytm.

„Od dziesięciu lat wszyscy poszukują tego jednego, konkretnego miejsca, które należałoby poddać ablacji przy migotaniu przedsionków – mówi Mandrola i zaraz potem stwierdza z irytacją: – Ale dotychczasowe próby jakoś nie przyniosły rezultatów”.

Od 2014 roku on i Sanjay Kaul wykonywali coraz mniej takich zabiegów. Cieszą się one popularnością od tak dawna, bo na ich skuteczności zależało nie tylko lekarzom, pacjentom i szpitalom, ale również ludziom czerpiącym zyski z produkcji sprzętu medycznego. Wiele elektromagnetycznych cewników kosztuje po kilkadziesiąt tysięcy dolarów za sztukę. Mandrola uważa, że reszta środowiska również prędzej czy później zmieni podejście: „Kiedy ludzie odpowiedzialni za politykę zdrowotną przyjrzą się kosztom oraz zagrożeniom i porównają je ze sporadycznymi korzyściami, nie pozostanie im nic innego jak powiedzieć: O rany, trzeba z tym skończyć”.

W Mayo Clinic w Rochester w stanie Minnesota kardiolog Douglas Packer próbuje za wszelką cenę rozstrzygnąć, czy powinno się wykonywać takie zabiegi. Kieruje międzynarodowymi badaniami, które obejmują tysiące pacjentów z migotaniem przedsionków. Noszą one nazwę testu CABANA (skrót od catheter ablation versus antiarrhythmic drug, czyli: ablacja cewnikowa a lek antyarytmiczny. Czasami takie akronimy tworzone są trochę na siłę), a ich celem jest ustalenie, czy zabieg ten zmniejsza odsetek udarów i zgonów. Badania mają się zakończyć w 2018 roku. Podobne są prowadzone również w Europie^[16].

Kwestia ta pokazuje jak na dłoni ułomności amerykańskiej służby zdrowia. Nie tylko te związane z kosztami i ryzykiem samego zabiegu, ale również z tym, że badacze wymyślili terapię, która w wielu wypadkach naprawdę zapobiega migotaniu przedsionków i pozwala wyleczyć z niego pacjentów, która z całą pewnością wydłuża i poprawia jakość życia, a mimo to nie stosuje się jej w szpitalach.

Pracujący w australijskim Royal Adelaide Hospital kardiolog Prash Sanders również miał poczucie, że kręci się w kółko. Po kilku latach kierowania Centrum Zaburzeń Rytmu Serca na Uniwersytecie Adelaide mógł się pochwalić umiarkowanymi sukcesami w leczeniu migotania przedsionków. Podobnie jak inni doszedł do wniosku, że anormalna ścieżka elektryczna w przypadku migotania przedsionków okazała się taka trudna do rozpracowania, ponieważ u większości pacjentów sygnały docierają z wielu miejsc. Sugeruje to, że migotanie przedsionków nie jest zwykłym zaburzeniem sygnału elektrycznego, ale objawem szerszego problemu z przedsionkiem, którego pochodną są nieregularne prądy elektryczne. A choroba przedsionków sama w sobie jest zazwyczaj częścią jeszcze poważniejszego problemu całego organizmu.

Sanders odbył praktyki we Francji u Michela Haïssaguerre’a, który jako pierwszy zaczął stosować ablację w leczeniu migotania przedsionków. Było zatem pewnym zaskoczeniem, że później został przywódcą ruchu oporu przeciwko tej metodzie. Zamiast przypalać ludziom serca w coraz większej liczbie miejsc – może powinniśmy ją zwiększyć z pięćdziesięciu do stu? – uznał, że można by spróbować przenieść chorego z powrotem do czasów, kiedy nie cierpiał jeszcze na migotanie przedsionków. Zwrócił uwagę na to, że na tę chorobę w zasadzie nigdy nie zapadają ludzie przed trzydziestką. Gdyby udało się usunąć przyczyny tego, że przedsionek zaczął wysyłać anormalne sygnały elektryczne – na przykład rozciągnięcia jego ścian albo ich otłuszczenia – może migotanie ustąpiłoby samo.

Australijski zespół Sandersa przystąpił do testowania tej metody. Nabyli pewną liczbę owiec i podtuczyli je. Zależność między otyłością a migotaniem przedsionków u ludzi i owiec udokumentowano już wcześniej. Zgodnie z oczekiwaniami na chorobę tę zapadło wiele testowanych przez Sandersa zwierząt. Najciekawsza część jego eksperymentu nastąpiła później, kiedy pozwolił owcom stracić na wadze i swobodnie się poruszać – ich przedsionki wróciły do normalnej postaci, a migotanie ustąpiło.

Zachęcony tymi wynikami przystąpił do badań na ludziach. Celowe tuczenie ludzi byłoby nieetyczne, ale na szczęście wielu Australijczyków czekało w kolejce na ablację. Pacjentów z tej listy cierpiących na migotanie przedsionków (wielu z nich było otyłych) Sanders zaprosił do udziału w programie, w ramach którego lekarze pierwszego kontaktu mieli im pomóc w poradzeniu sobie z czynnikami ryzyka – nie tylko otyłością, ale również piciem alkoholu i paleniem papierosów, niewielką aktywnością fizyczną, nieodpowiednią ilością snu i tak dalej. Wyniki tych badań opublikowano w „Journal of the American Medical Association”: u wielu pacjentów migotanie przedsionków i jego symptomy zaniknęły^[17].

Mandrola pamięta, że poznał te wyniki, siedząc w małej, niemal pustej salce na jakiejś konferencji. Był zszokowany, kiedy zdał sobie sprawę, że możliwe, że właśnie usłyszał o „najważniejszych badaniach kardiologicznych dziesięciolecia”. Największe wrażenie zrobiły na nim ultrasonograficzne obrazy przedsionków, które pokazywały, że serca pacjentów uległy samoczynnemu „przemodelowaniu”, wydawały się wyraźnie mniej otłuszczone i rozciągnięte. Po powrocie do Kentucky napisał na swoim blogu, że badania te „powinny całkowicie zmienić podejście lekarzy do leczenia pacjentów”.

Wieść o wynikach nie przebiła się do mediów. Sanders wzbudził nieco większe zainteresowanie, kiedy w 2015 roku opublikował wyniki badań, które dowodziły, że u ludzi, którzy zostali poddani ablacji, zmiany stylu życia sześciokrotnie zwiększają prawdopodobieństwo całkowitego ustąpienia migotania przedsionków^[18].

Myśl, że migotanie przedsionków najczęściej nie jest zwykłym zaburzeniem ścieżki impulsów elektrycznych, ale objawem ogólnej niewydolności serca, wydaje się z dzisiejszej perspektywy zupełnie naturalna. Migotanie przedsionków wiąże się wyraźnie nie tylko z otyłością i chorobą sercowo-naczyniową, ale też z tak odmiennymi schorzeniami jak rozedma płuc, cukrzyca, alkoholizm, nadczynność tarczycy czy choroby autoimmunologiczne takie jak sarkoidoza. Kiedy odbywałem praktyki w Bostonie, wzywano mnie w środku nocy do ludzi, którym przydarzył się atak migotania przedsionków – jak się okazywało, trafiali do szpitala z powodu praktycznie wszystkich możliwych chorób. Jeśli ktoś cierpiał na wiele schorzeń, było w zasadzie pewne, że na liście znajdzie się również migotanie przedsionków. Mimo to traktowaliśmy tę chorobę jak jeden z rodzajów arytmii i zalecaliśmy leki i ablacje modyfikujące ścieżki elektryczne w sercu. Tymczasem powinniśmy poświęcić na to trochę więcej czasu i dokładnie przeanalizować wszystko, co wiedzieliśmy o pacjencie. Czy wręcz o całym świecie, w którym żył.

„W głowie się nie mieści, że tak bardzo się myliliśmy – mówi Mandrola. – Prawda była na wyciągnięcie ręki, a my się po nią nie schyliliśmy”.

Rzecz w tym, że lekarze traktowali migotanie przedsionków jako problem sam w sobie, podczas gdy należy je raczej uznać za objaw czegoś innego. Zabieg ablacji przypominał zatem przylepienie kosztującego sto tysięcy dolarów plastra na ranę, w którą wdała się gangrena, podczas gdy tak naprawdę pacjent powinien raczej schudnąć pięćdziesiąt kilo albo rzucić palenie i alkohol. Ale w obecnym systemie wynagrodzenie szpitali i lekarzy zależy od liczby przyklejonych plastrów.

Nie byłby to pierwszy przypadek, kiedy kosztowny zabieg – mimo wszystkich stojących za nim szlachetnych intencji – narażał ludzi na niebezpieczeństwo i odwodził od skupienia się na poważniejszych problemach. Przeanalizujmy na przykład kwestię przerostu serca. To częste schorzenie zwane kardiomiopatią przerostową występuje wtedy, gdy mięsień serca staje się za duży. Prowadzi to do nienaturalnego wzrostu ciśnienia w komorach. W latach dziewięćdziesiątych lekarze zaczęli leczyć to schorzenie za pomocą rozruszników. Z pierwszych analiz wynikało, że pomagają one w zmniejszeniu ciśnienia, dlatego zabieg – który wiąże się z wszyciem metalowego urządzenia pod skórę na klatce piersiowej pacjenta i doprowadzeniem przewodów elektrycznych do jego mięśnia sercowego – zaczął być powszechnie stosowany.

W 1997 roku lekarze z Mayo Clinic przeanalizowali historie byłych pacjentów i odkryli, że u niektórych „symptomy nie uległy wcale zmianie, a nawet się pogłębiły”^[19]. Zarekomendowali zatem przeprowadzenie długofalowych badań przed wprowadzeniem tego zabiegu do powszechnego stosowania. Mimo to zaczęto go wykonywać – a to z powodu presji ze strony producenta rozruszników Medtronic. Kardiologowie zaczęli odchodzić od tej metody dopiero po latach, kiedy pojawiły się wyniki badań świadczące o tym, że tylko niewielkiemu odsetkowi pacjentów z przerostem mięśnia sercowego powinno się wszczepiać rozrusznik.

Tak samo potoczyły się w ostatnim czasie losy zabiegu mającego leczyć nadciśnienie. W 2012 roku sam doktor Oz, autor jednego z najpopularniejszych medycznych programów telewizyjnych w Stanach Zjednoczonych, informował radośnie widownię o „prawdziwym przełomie”. Chodziło o nowy zabieg, który miał pomagać w obniżaniu ciśnienia. Rzeczywiście przez trzy poprzednie lata cieszył się wśród lekarzy coraz większą popularnością. Odkąd czasopiśmo „The Lancet” opublikowało wstępne wyniki badań, z których wynikało, że u niewielkiego odsetka badanych działa równie skutecznie jak lekarstwa^[20].

Sam pomysł brzmiał nawet przekonująco. Zabieg polegał na ablacji (za pomocą mikrofal) nerwu zasilającego nerki, które zajmują się utrzymywaniem odpowiedniego poziomu płynów w organizmie. Zwiększenie ilości płynów przy stałej objętości zwiększa ciśnienie. Pomysł zmniejszenia objętości tych płynów przez wykonanie zabiegu na nerwach zasilających nerki powstał jeszcze w latach czterdziestych XX wieku. Wymyślono, że chirurg mógłby przecinać nerwy trzewne (które kontrolują między innymi nerki). Dysekcja rzeczywiście przynosiła zwykle pożądany rezultat w postaci obniżenia ciśnienia, choć często kosztem impotencji, sporadycznych omdleń i „trudności z chodzeniem”.

Chirurdzy usprawiedliwiali te komplikacje brakiem wyboru. Nadciśnienie może szybko doprowadzić do śmierci. A jeżeli nie szybko, to przynajmniej stopniowo. Powoduje udary, zawały serca i praktycznie wszystkie inne choroby^[21]. Co roku umiera na nie dziewięć milionów ludzi. W samych Stanach Zjednoczonych cierpi na nie jedna trzecia dorosłych. Koszty ich leczenia wynoszą 46 miliardów dolarów^[22]. Większości przypadków można by zapobiec dzięki diecie, aktywności fizycznej i obniżeniu poziomu stresu. Kardiolog Michael Doumas w 2009 roku przekonywał jednak w „The Lancet”: „Rozczarowująco słabo radzimy sobie z nadciśnieniem”, dlatego „potrzeba znalezienia nowych strategii terapeutycznych uzasadnia korzystanie z technik operacyjnych”.

Medtronic właśnie w ten sposób reklamował swoją metodę odnerwiania nerek o nazwie Simplicity. W 2014 roku zabieg ten wykonywano masowo w ponad osiemdziesięciu krajach na czterech kontynentach^[23].

W tym samym roku czasopismo „New England Journal of Medicine” doniosło, że pierwsze szeroko zakrojone badania dowiodły nieskuteczności tej metody. W tamtym kwartale Medtronic zanotował straty szacowane na 236 milionów dolarów^[24].

Kluczową cechą wyróżniającą tamte badania nie była wyłącznie ich skala, ale wyeliminowanie efektu placebo – co w przypadku tego zabiegu jest trudne. Człowiek zazwyczaj wie, czy się mu poddał czy nie. Badacze musieli zatem przetestować skuteczność ablacji nerwu nerkowego w zestawieniu z wynikami obserwowanymi u osób, które przeszły „fikcyjny zabieg”, odpowiednik zażycia pastylki z cukrem. Badany zostaje przewieziony do sali operacyjnej, znieczulony i rozcięty – identycznie jak podczas normalnego zabiegu wypalenia nerwu. Tyle że chirurg nic nie robi. Pięćset trzydzieści osób podpisało zgodę na poddanie się zabiegowi, który mógł być całkowicie fikcyjny. (Wiele osób ma problem z zaakceptowaniem samej idei pozorowanych zabiegów medycznych. Rozcięcie powłok skóry to coś znacznie poważniejszego niż zażycie pastylki z cukrem. Tyle że w chirurgii nie ma innego sposobu na sprawdzenie efektu placebo). Sześć miesięcy później stwierdzono, że nie miało większego znaczenia, czy ktoś przeszedł prawdziwy czy fikcyjny zabieg. Pacjenci z obu grup mieli identyczne ciśnienie.

Kardiolog Sanjay Kaul twierdzi, że nie byłby zaskoczony, gdyby podobnie potoczyły się losy ablacji stosowanej w przypadkach migotania przedsionków. „Nie ulega wątpliwości, że po ablacji pacjenci nadal cierpią na migotanie przedsionków – wyjaśnia. – Czasami rzeczywiście z nieco mniejszą liczbą objawów, co sugeruje, że możemy mieć do czynienia z efektem placebo”^[25]. Mimo to nikt jak dotąd nie porównał wyników ablacji przedsionków z wynikami fikcyjnej procedury, dlatego nie wiemy, czy ten niesamowicie drogi zabieg jest lepszy od zabiegu placebo. Ciężar rozstrzygnięcia tej kwestii spadnie ostatecznie na firmy ubezpieczeniowe, ponieważ, jak przyznaje Kaul: „Dopóki zabieg będzie refundowany, szpitale będą go traktowały jako potencjalne źródło dochodów”.

Analizując przypadek tego rodzaju arytmii, możemy zrozumieć dylemat, z jakim boryka się współczesna służba zdrowia. Jest to system, który wynagradza wykonywanie zabiegów bardziej skomplikowanych, a nie takich, które w sensowny sposób wykorzystują zasoby. System nie tylko ignoruje ideę dbania o zdrowie pacjentów, ale też od dawna czerpie korzyści z odwrotnej sytuacji. Nawet gdyby się okazało, że przypalanie tak wielkiej liczby serc przynosi faktycznie jakieś korzyści, w jaki sposób mielibyśmy porównać te korzyści z kosztami zabiegów? Czy nie moglibyśmy zaoszczędzić tych pieniędzy i poprawić jakości życia większej liczby osób, stosując metody Sandersa związane ze stylem życia?

Jak to ujął w wysłanym do mnie mejlu Kaul: „Kto miałby finansować takie badania? Kto miałby interes w tym, żeby ludzie faktycznie byli zdrowi?”.

„Jeśli chodzi o medycynę, czasem człowiek ma poczucie bezsensu – mówi Mandrola. – No dobrze, ale to się nie sprawdzi w Ameryce. Ludzie na to nie pójdą. Chcą przejść zabieg. A utrata wagi nie przynosi natychmiastowych skutków”.

Chodzi jednak o coś więcej niż potrzebę znalezienia natychmiastowych rozwiązań. Skonstruowaliśmy system, w którym specjaliści zajmują się poszczególnymi układami narządów. Tymczasem żyjemy coraz dłużej i najpoważniejsze choroby, z którymi będziemy się zmagać, nie będą chorobami poszczególnych narządów, ale całego organizmu. Migotanie przedsionków można uznać za chorobę serca tak samo jak udar za chorobę mózgu, a zespół nadwrażliwości jelita grubego za chorobę jelit. Kiedy nie potrafimy spoglądać całościowo na ludzkie organizmy i społeczności, zawodzimy jako lekarze.

Skoro migotanie przedsionków występuje tak często, czy ja również na nie cierpię?

Kiedy Światowa Federacja Kardiologiczna zwróciła uwagę na wzrost liczby zachorowań na migotanie przedsionków i na to, że podwaja ono ryzyko przedwczesnej śmierci, zorganizowała kampanię promującą „samobadanie tętna”, „aby zachęcić was do wykrywania potencjalnych anomalii bicia serca”^[26]. Badanie jest bardzo proste: należy znaleźć u siebie puls i sprawdzić, czy nie występują w nim jakieś nieregularności albo czy serce nie wykonuje więcej niż sto uderzeń na minutę. Większość ludzi cierpiących na migotanie przedsionków doświadcza go, rzecz jasna, tylko w czasie sporadycznych ataków. Żeby zatem nabrać absolutnej pewności w tej kwestii, musielibyśmy nieustannie mierzyć sobie puls, co z pewnością nie wpłynęłoby korzystnie na nasze zdrowie psychiczne. Ale jeżeli tylko macie wolną chwilę, oczywiście nie zaszkodzi spróbować. Zmierzcie sobie puls. Zaznajomcie się z tym, jak działa elektryczność w waszych ciałach. Zmierzcie puls przyjaciołom. Zastanówcie się nad swoją śmiertelnością. Potraktujcie to jako zabawę.

Dlaczego nie wynaleziono lekarstwa na przeziębienie?

Przeziębienie to zbiór symptomów wywołanych przez wiele różnych wirusów. Wynika z tego, że tak naprawdę przeziębieniem nazywamy różne choroby, na które nasz układ odpornościowy reaguje podobnymi objawami – katarem, kaszlem, otępieniem, czasami bólem gardła. Nie dysponujemy lekarstwem na przeziębienie ani badaniem, które pozwoliłoby je zdiagnozować. Od tego zresztą powinniśmy zacząć. Potrafimy już szybko rozpoznawać wirusy po ich kodzie genetycznym, a za jakiś czas ta technologia może się przenieść z laboratoriów badawczych do przychodni i szpitali. Spektrometria mas czy inne, jeszcze skuteczniejsze metody sekwencjonowania DNA, mogą sprawić, że zbędne stanie się namnażanie wirusów w laboratorium. Będziemy mogli szybko i bez pomyłek rozpoznawać drobnoustroje, a dzięki temu stosować antybiotyki, które zabiją wyłącznie szkodliwe mikroby, wyłącznie wtedy, kiedy będzie to naprawdę konieczne.

Mimo że wirusy wywołujące przeziębienie odpowiadają za wiele nieobecności w pracy, niemal wszystkie ich ataki kończą się po kilku dniach. Sami wracamy do zdrowia. Większość naukowców woli zajmować się pilniejszymi i groźniejszymi zagrożeniami. Za taką pilniejszą sprawę można by jednak uznać szybkie badanie, które pozwoliłoby rozpoznać wirusy odpowiedzialne za przeziębienie. Gdyby lekarz mógł sprawdzić, czy objawy zaobserwowane u pacjenta wynikają z działania niegroźnego wirusa, uniknęlibyśmy milionów kuracji antybiotykami i zachowali je dla tych, którzy ich naprawdę potrzebują. Ocalilibyśmy w ten sposób miliony ludzkich istnień.

Jak przekonać przyjaciół, że nie muszą faszerować swojego dziecka antybiotykami za każdym razem, kiedy dostanie kataru?

Bios znaczy życie, dlatego nazywanie produktu medycznego antybiotykiem nie wydaje się szczególnie zręczne. Mimo to w ostatnich dekadach wiele osób zaczęło go traktować jako synonim „lekarstwa na wszystko, co mi akurat dolega”.

Katar niemal zawsze wywołują wirusy. Technicznie rzecz biorąc, nie są one organizmami żywymi w tym sensie, że składają się z kodu DNA owiniętego białkami, przez co nie mogą się samodzielnie rozmnażać. W tym celu zarażają żywe organizmy i przejmują kontrolę nad procesami zachodzącymi w ich komórkach. Z tego powodu większość biologów nie uważa ich za organizmy żywe. Jeżeli usiłujemy zabić coś, co nie jest żywe, lekiem „antyżyciowym”, to trochę tak, jakbyśmy próbowali udusić zombie.

Jeżeli nawet pominiemy nieskuteczność antybiotyków w walce z wirusami, stosowanie ich w nieodpowiednich sytuacjach dokonuje ogromnych spustoszeń w populacjach przyjaznych drobnoustrojów zamieszkujących nasze organizmy. Jako kategoria lekarstw antybiotyki są być może największym osiągnięciem medycyny, ale każde ich użycie wiąże się również ze zniszczeniami.

Największe niebezpieczeństwo polega na tym, że za każdym razem, kiedy stosujemy antybiotyk, stwarzamy bakteriom okazję do znalezienia sposobu na uodpornienie się na niego. Miłośnikom futbolu amerykańskiego może przemówić do wyobraźni następująca analogia: drużyny analizują nagrania z meczów innych zespołów, żeby najmasywniejsi zawodnicy mogli jeszcze szybciej i jeszcze mocniej zderzyć się z najsilniejszymi graczami z drużyny przeciwnej. W ten sposób żaden z zespołów nie jest w stanie przejąć piłki i odnieść zwycięstwa. Drużyna grająca u siebie ma większe szanse donieść piłkę za linię końcową.

Tak samo wygląda sprawa z bakteriami. Kiedy zażywamy antybiotyki, ujawniamy drużynie przeciwnej swoje triki. Bakterie uczą się sobie z nimi radzić – i to w szybkim tempie.

Z taką sytuacją mamy już do czynienia choćby w przypadku bakterii wywołujących rzeżączkę. Przez wiele lat lekarze przepisywali działający ogólnie, dokonujący masowego spustoszenia antybiotyk każdemu, u kogo stwierdzono podejrzenie tej częstej choroby – mimo że około 75 procent przypadków można wyleczyć antybiotykami niszczącymi wyłącznie bakterie rzeżączki. Choć rzeżączkę leczono dawniej antybiotykami fluorochinolonowymi, stosowano je powszechnie i niewłaściwie u pacjentów cierpiących na wiele innych chorób i w rezultacie rzeżączka się na nie uodporniła. Standardowym lekiem na rzeżączkę stały się wtedy antybiotyki z grupy cefalosporynów, ale choroba ta zaczyna się uodparniać również na nie. Kiedy w 2012 roku napisałem o tej „SuperRzeżączce” w czasopiśmie „The Atlantic” – które po raz pierwszy w swojej historii użyło przy tej okazji emotikonki w tytule: Oto nadchodzi: SuperRzeżączka :-/ – niektórzy zarzucali mi, że nadałem artykułowi nazbyt sensacyjny ton. Ale przecież nie nazwałbym czegoś SuperRzeżączką, gdybym nie uważał, że zasługuje na szczególną uwagę. (Media posługują się teraz tą nazwą, co uważam za miłą rehabilitację, choć w żadnym wypadku nie za zwycięstwo).

Istnieje oczywiście znikome prawdopodobieństwo, że dziecko waszych przyjaciół zaraziło się rzeżączką, ale pediatrzy mają zwyczaj przepisywać antybiotyk przy najmniejszym katarze, nie zajrzawszy nawet dziecku do ucha. Zamiast chronić swoje rozwiązania taktyczne, dostarczaliśmy je przeciwnikom prosto do domów, a nawet trenowaliśmy na ich trawnikach. W rezultacie bakterie odporne na antybiotyki stały się ogromnym problemem na całym świecie. Były premier Wielkiej Brytanii David Cameron zamówił niedawno u grupy ekspertów raport, w którym mieli oni oszacować globalne ryzyko wynikające z nadużywania antybiotyków. Ponieważ stają się one coraz mniej skuteczne, a do tego powstają coraz bardziej zjadliwe szczepy bakterii, specjaliści przedstawili Cameronowi ponurą wizję przyszłości. Należy się spodziewać, że w 2050 roku bakterie odporne na antybiotyki co roku będą zabijały więcej ludzi niż nowotwory^[27]. Krajowa konsultantka do spraw zdrowia Wielkiej Brytanii, profesor baronessa Sally Davis, mówi o „antybiotykowej apokalipsie” i sugeruje, że powinno się ją oficjalnie uznać za stan wyjątkowy.

„Jeżeli nie podejmiemy odpowiednich działań – stwierdził Cameron w odpowiedzi na raport – czeka nas niemal niewyobrażalny scenariusz: antybiotyki przestaną działać, a my zostaniemy zesłani z powrotem w średniowiecze medycyny”^[28]. A wszystko przez naszą nieposkromioną pychę i krótkowzroczność (z powodu których również należałoby ogłosić stan wyjątkowy).

Podobne stanowisko zajęli naukowcy z całego świata. Amerykańskie Centra Kontroli i Prewencji Chorób oszacowały, że w 2016 roku co najmniej dwadzieścia trzy tysiące Amerykanów umrze na choroby zakaźne wywołane przez bakterie odporne na antybiotyki. Zwracają również uwagę na to, że choć nadużywanie antybiotyków w leczeniu ludzi stanowi poważny problem, nieprawidłowo stosuje się je na zdecydowanie największą skalę u zwierząt hodowlanych. Właściciele tuczarni i rzeźni od dawna wiedzą, że podawanie antybiotyków nawet zdrowym zwierzętom skutkuje wzrostem masy ciała, a ponieważ otrzymują zapłatę od kilograma towaru – niezależnie od tego, skąd ów kilogram się wziął – praktyka doprowadzania do otyłości za pomocą antybiotyków przynosi same korzyści. Przyrost masy ciała wydaje się efektem ubocznym zaburzenia mikrobiomu, który w normalnych warunkach lepiej radziłby sobie z trawieniem i wydalaniem pożywienia.

Ale ponieważ antybiotyki nie przynoszą firmom farmaceutycznym dużych zysków – a istniejące antybiotyki sprzedają się znakomicie – branża medyczna od jakiegoś czasu nie inwestuje w badania nad nowymi produktami z tej kategorii. Powstaje bardzo niewiele nowych antybiotyków zdolnych do zabijania uodpornionych drobnoustrojów. W ten sposób marnujemy antybiotyki, podając je niepotrzebnie ludziom i zwierzętom, a ci, którzy ich naprawdę potrzebują, mają do nich utrudniony dostęp.

Powiedzcie swoim przyjaciołom, że antybiotyki zdziesiątkują mikrobiom zamieszkujący jelita ich dzieci. Co najlepsze, argument ten jest zwyczajnie prawdziwy. Uzmysławia od razu, że antybiotyki nie są łagodnymi środkami. Jeżeli gwałtowny wzrost liczby reklam i sprzedaży probiotyków dla dzieci uznamy za oznakę zmian świadomościowych, możemy przyjąć, że rodzicom zaczyna zależeć na zadbaniu o bogaty mikrobiom dzieci. Zresztą argumenty odwołujące się do osobistych korzyści (wynikających z posiadania bogatego mikrobiomu) działają zwykle lepiej niż te bardziej abstrakcyjne, odwołujące się do kategorii dobra społecznego.

Trzysta milionów ludzi umrze z powodu nadużywania antybiotyków? Tak, tak, wiem, że powinienem się tym przejąć. Ale wara od mikrobiomu moich dzieci!

Czy penicylina jest wytwarzana z pleśni?

Sto lat temu Szkot Alexander Fleming pobrał wydzielinę pleśni z gatunku Penicillium. Nazwał ją sokiem pleśniowym, a później penicyliną. Początkowo nie zdawał sobie sprawy z jego mocy. Przed 1928 rokiem był jednym z wielu dziwaków zbierających wydzieliny pleśni. Jak później wspominał: „Kiedy się obudziłem o świcie 28 września 1928 roku, z całą pewnością nie miałem w głowie planu zrewolucjonizowania biologii dzięki odkryciu pierwszego na świecie antybiotyku, czyli zabójcy bakterii. [Gość od razu zdał sobie sprawę, co jest z tą nazwą nie tak – JH]. Ale tak się właśnie stało”. Kilka firm farmaceutycznych przejęło od Fleminga pałeczkę i znalazło sposób na produkowanie syntetycznej odmiany penicyliny, która dziś nie zawiera już pleśni.

Jeżeli z nosa cieknie mi zielona wydzielina, czy to znaczy, że powinienem zażyć antybiotyk?

Nie, kolor śluzu nie mówi nam, czy infekcja jest bakteryjna czy wirusowa. Jedyne, co możemy na tej podstawie stwierdzić, to jaki kolor przybrała wydzielina z naszego nosa. W ostateczności możemy to wykorzystać jako temat do rozmowy.

Co wywołuje raka?

W 1982 roku Marston Linehan sądził, że odkrył „gen nowotworu nerki”. Całkowicie się mylił, ale wynikło z tego wiele ciekawych rzeczy. Kiedy dekadę wcześniej ten rosły jak dąb doktor o łagodnym głosie odbywał praktyki na oddziale chirurgii, nowotwór nerek traktowano jako jedną chorobę. U wszystkich pacjentów z guzem na nerkach „wykonywaliśmy identyczną operację i podawaliśmy im te same leki”, wspomina.

Leki i operacje nie sprawdzały się w niemal żadnym przypadku. Jeżeli u pacjenta wykryto guz wielkości ponad trzech centymetrów, miał on około 20 procent szans na przeżycie kolejnych dwóch lat. „Rokowania były marne” – przyznaje w fachowym żargonie Linehan.

Choć pomysł, że rak ma podłoże genetyczne, był jeszcze w powijakach, Linehan już od jakiegoś czasu miał przeczucie, że warto poszukać przyczyn w kodzie DNA. Nie minęły jeszcze trzy dekady od czasu, kiedy Rosalind Franklin i Raymond Gosling opublikowali pierwsze zdjęcia rentgenowskie DNA, które pokazały, że składa się on z podwójnej helisy, zwiniętych instrukcji budowy komórek. Sekwencja zaledwie czterech związków chemicznych (ułożonych w pary) determinuje całą różnorodność ludzkiego życia. Nasze DNA składa się z zaledwie dwudziestu tysięcy genów. Linehan należał do szerokiej grupy uczonych, których zdaniem ratunek tkwił właśnie w nich – odrębnych elementach tej maleńkiej, zbudowanej według określonego wzoru helisy. Gdyby udało mu się znaleźć odpowiedni gen, mógłby zrozumieć „ścieżkę nowotworu”.

Miało to miejsce na wiele lat przed zsekwencjonowaniem genomu człowieka, które pozwoliło na zgłębianie genetycznych różnic między poszczególnymi ludźmi. „Wszyscy pytali mnie w tamtych czasach: «Co ci strzeliło do głowy?»”, wspomina. Kiedy jednak zaczął badać przypadki pacjentów z nowotworem nerek, odkrył anomalię w jednym z chromosomów. Kierował wtedy oddziałem chirurgii urologicznej w National Cancer Institute w Bethesda w stanie Maryland. Na karb młodzieńczej arogancji zrzuca swoje ówczesne przekonanie, że odkrył jedyny gen odpowiedzialny za raka nerek.

„Dziś wiemy, że nowotwór nerek wywołują zmiany w co najmniej szesnastu różnych genach”, wyjaśnił mi, kiedy spotkaliśmy się w zimowy dzień w Waszyngtonie. Kilka z nich odkrył osobiście. Różne formy nowotworu są wywoływane przez permutacje genów i wzory ich ekspresji w połączeniu ze stylem życia pacjenta i środowiskiem, w którym żyje – poziom złożoności związków tych czynników przekroczył jego najśmielsze wyobrażenia sprzed trzydziestu lat. Niemniej jego badania nad kilkoma odmianami nowotworów, które rzeczywiście są w dający się przewidzieć sposób wywoływane przez pojedynczy gen, pomogły wyjaśnić, czym nowotwór tak naprawdę jest.

Dwudziestego trzeciego kwietnia 1987 roku Linehan usunął nerkę pewnej dziewczynce. Pacjentka przeżyła do 1 stycznia następnego roku, wspomina z godną uwagi precyzją. Linehan pobrał komórki rakowe i utrzymywał je przy życiu w swoim laboratorium. Jego koledzy porównali je z kodem DNA czterystu trzydziestu jeden pacjentów z podobnymi guzami. W 1996 roku, współpracując z grupą naukowców z Anglii, zespół Linehana odkrył gen zwany obecnie VHL, odpowiedzialny za jedną z najczęstszych postaci raka nerek – zwaną jasnokomórkową.

Zespół Linehana hoduje obecnie VHL i inne szczepy nowotworów nerek oraz ma siedemset klatek z myszami, których kod genetyczny został zmodyfikowany w taki sposób, żeby chorowały na różne postacie raka nerek. Ma to się jednak nijak, przyznaje Linehan, do badań nad faktycznym rozwojem tych nowotworów u ludzi. I zaczyna opowiadać, co udało mu się ustalić dzięki badaniu prawidłowości występujących w rodzinach.

W 1989 roku do Bethesda przybyła młoda kobieta z Charlottesville w stanie Wirginia. Linehan usunął jej ogromnego guza nerki. Mimo to siedem miesięcy później pacjentka umarła. Rok później jej matka zmarła na, jak się wydawało, podobny typ nowotworu. Linehan obejrzał wycinki guza dziewczyny pod mikroskopem, ale nie potrafił określić, do jakiego rodzaju należał. Znajomi patologowie również stwierdzili, że nigdy wcześniej nie widzieli czegoś takiego. Zespół nie ustawał w wysiłkach i w 2001 roku odkrył mutację powiązaną z rzadką chorobą, którą nazwali zespołem dziedzicznej mięśniakowatości gładkokomórkowej i raka nerkowokomórkowego (HLRCC)^[29]. U cierpiących na niego ludzi występują agresywne guzy zwane brodawkowatymi oraz inne formy guzów. Jak na razie mutację tę wykryto u stu rodzin na całym świecie^[30].

„Są w życiu rzeczy, których człowiek nie może odżałować – mówi, zawieszając swoje przenikliwe spojrzenie w jakimś punkcie za moimi plecami. – Nie odszukaliśmy jej rodziny. Żałuję, że nie pojechałem wtedy do Charlottesville, nie poszedłem do komendanta policji i nie powiedziałem: musi mi pan pomóc zlokalizować tę rodzinę”. Kiedy ją odnalazł – osiemnaście lat później – zdążyli już umrzeć brat, siostra i ciotka dziewczyny.

Dzięki analizie ścieżek sygnałowych w komórkach, które prowadzą do powstania różnych form nowotworów, stało się jasne, że nie tylko odpowiadają za nie różne geny, ale też są w istocie całkiem odmiennymi chorobami. Każda forma nowotworu stanowi wynik innego problemu na różnych etapach metabolicznej ścieżki komórkowej. Leczenie ich w identyczny sposób nie ma najmniejszego sensu. (W związku z tym mówienie o „leczeniu raka” jest równie ogólnikowe jak mówienie o „leczeniu infekcji”).

Traktowanie nowotworów jako chorób metabolicznych nie było nowym pomysłem, ale wyszło z mody na wiele dziesięcioleci. W 1931 roku pomysł ten zaproponował laureat Nagrody Nobla Otto Warburg. W normalnych warunkach komórkowe mitochondria wytwarzają energię, utleniając pirogronian do adenozynotrójfosforanu (ATP). W przypadku braku tlenu nasze komórki są zdolne do produkowania energii przez fermentację glukozy, jak to ma miejsce podczas ciężkiego wysiłku fizycznego. Jest to mechanizm awaryjny, który organizm uruchamia w sytuacji zagrożenia. Warburg dowiódł, że nowotwory rozwijają się wtedy, gdy komórki przestawiają się całkowicie na oddychanie beztlenowe. Podobnie jak komórki funkcjonujące nieustannie w trybie zagrożenia, zazwyczaj rozwijają się szybciej od innych i pęcznieją w nowotwór. Paliwo (glukozę) czerpią z sąsiednich tkanek.

„Jego badania w tej dziedzinie z jakiegoś powodu poszły w niepamięć – mówi Linehan – a ludzie nie rozumieli ich ogromnego znaczenia. Tak naprawdę wszystko zmieniło się dopiero dwadzieścia lat temu”.

Traktowanie nowotworu jako metabolicznej choroby komórek oznacza, że możemy zaprojektować lekarstwa, które wpłyną na konkretne etapy metabolicznych ścieżek sygnałowych – na różne enzymy i koenzymy, które występują w nadmiernej lub niedostatecznej ilości.

Gen, który Linehan powiązał z HLRCC, koduje na przykład enzym wchodzący w skład ścieżki metabolicznej zwanej cyklem Krebsa (od Hansa Krebsa, który pracował w laboratorium Warburga). Zgodnie z hipotezą Warburga mutacja tego genu umożliwia agresywnym nowotworom przestawienie komórki z normalnego trybu produkowania energii (utleniania pirogronianu w mitochondriach) na tryb stosowany w sytuacjach awaryjnych (fermentowanie glukozy w warunkach beztlenowych). Wygląda to tak, jakby komórki cały czas pracowały w trybie zagrożenia. Komórki rakowe uzyskują w ten sposób przewagę pozwalającą na szybki wzrost. Ale różnica ta może zostać wykorzystana do zwalczania nowotworu – nową ścieżkę można zaburzyć za pomocą lekarstw, zabijając anormalne (nowotworowe) komórki.

Linehan może się nawet pochwalić pierwszymi sukcesami. Doprowadziło do nich zrozumienie mechanizmów genetycznych, ale nie mamy co liczyć na znalezienie „genu raka nerek”. Gen VHL odpowiada za wiele innych procesów, innych niż te, które prowadzą do powstawania guzów nerek, a większość guzów nerek nie powstaje za jego sprawą. Jak się okazało, za terminem „rak nerek” kryje się nieprzebrana liczba chorób, które zgrupowano w wyniku prymitywnego rozumienia nowotworu jako „przerostu w pewnych miejscach”.

Nowotwory powstają pod wpływem niezliczonych czynników środowiskowych, od światła słonecznego do palenia, które oddziałują na DNA upchane w naszych chromosomach oraz na ścieżki, które przekładają to DNA na białka (a co za tym idzie – na życie). „Niewykluczone, że jedne geny powodują powstanie raka, a inne jego rozprzestrzenianie się”, zauważa Linehan. Czasami DNA prowadzi do powstania nowotworu niezależnie od warunków środowiskowych, kiedy indziej nowotwór jest wywołany przez środowisko – możliwe są również wszystkie pośrednie kombinacje tych czynników.

W 1910 roku ludzie wyśmiewali się z trzydziestojednoletniego Peytona Rousa, kiedy twierdził, że odkrył wirusa, przez którego kurczaki zapadają na raka. Początkowo mogło się wydawać, że „zakaźna” teoria powstawania nowotworów stoi w sprzeczności z teorią „dziedziczenia” nowotworów, którą uważano za prawdziwą, a także z teoriami mówiącymi o przyczynach środowiskowych. A jednak było faktem, że w ciągu zaledwie dwóch tygodni od zarażenia wirusem kurczaki Rousa dostawały raka. On sam nie potrafił wyjaśnić mechanizmu, który miałby za to odpowiadać. Swoje odkrycie nazwał wirusem mięsaka Rousa (ciekawy przypadek dla psychologów: nazwać wirusa od własnego nazwiska). Pięćdziesiąt sześć lat później, kiedy Rous otrzymał Nagrodę Nobla, krytycy jego teorii musieli się mieć z pyszna.

Dopiero w 1979 roku pracownicy laboratorium wirusologa Roberta Gallo (jednego z naukowców, którzy odkryli wirusa HIV) zidentyfikowali pierwszego wirusa, który prowadzi do powstania raka u ludzi. HTLV-1 nie tylko wywołuje infekcję, ale również zmiany w ludzkim DNA. Wkrótce posypały się kolejne odkrycia: wirus Epsteina-Barr (odpowiedzialnego za mononukleozę) może również wywoływać chłoniaki limfocytowe i raka jamy nosowo-gardłowej. Wirus zapalenia wątroby typu C prowadzi do nowotworu wątroby. Herpeswirus typu 8 powoduje mięsaka Kaposiego. Najistotniejsze ze względu na liczbę przypadków było odkrycie, że około 80 procent nowotworów szyjki macicy jest wywoływanych przez wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). Szczepionka przeciwko temu wirusowi, zapobiegająca w konsekwencji powstawaniu tych nowotworów, jest łatwo dostępna, a mimo to wielu ludzi jej nie otrzymuje (głównie dlatego, że w jakimś sensie wymaga poruszenia sprawy seksu).

Teraz rozumiemy już, że wyjaśnienia odwołujące się do infekcji, środowiska i genów nie są sprzeczne, ale składają się na jedną skomplikowaną całościową teorię. Wszystkie wymienione czynniki zmieniają – i podtrzymują – mechanizmy rządzące produkcją energii w komórkach i ich podziałami. Jedynym, co łączy choroby, które nazywamy nowotworami, jest powstawanie w komórkach anormalnych ścieżek metabolicznych, co pozwala im się dzielić i rozrastać szybciej lub skuteczniej niż komórkom nierakowym.

W 2015 roku Linehan i jego czterystu kolegów z całego świata ukończyło projekt zwany Atlasem Genomu Nowotworowego (Cancer Genome Atlas). Jego celem było umożliwienie wyznaczenia genetycznych różnic między komórkami rakowymi i nierakowymi w tysiącach znanych wariantów ścieżek metabolicznych, o których wiadomo, że uzłośliwiają komórki, oraz takiego dopasowania do nich terapii, aby przerywała ścieżki metaboliczne w komórkach rakowych, nie szkodząc pozostałym komórkom. Nie jest to początek tworzenia wielkiej układanki, ale wielu ogromnych układanek – wpasowywania odkrytych genomów w obrazy zawierające również wirusy i styl życia. Szybko zmierzamy w ten sposób ku wizji, w której to, co w każdym człowieku patologiczne, uważa się za unikalne.

Czy nauka potrafiłaby odtworzyć mój nos, gdybym go z jakiegoś powodu stracił?

Ludzie cierpiący na niewydolność wątroby albo nerek – a nawet serca czy płuc – mogą obecnie żyć kilkadziesiąt lat dzięki pomocy organu, z którym się nie urodzili. Mimo milionów dawców na całym świecie występuje nieustanny niedobór narządów. Co jakiś czas słychać o pomyśle wynagradzania dawców, ale to prowadziłoby nieuchronnie do powstania systemu, w którym ludzie zamożni dosłownie żyliby kosztem biedniejszych.

Zdajemy się zatem na przypadek. Duże centra medyczne trzymają w pogotowiu zespoły transplantologiczne, a kiedy jakiś narząd pojawi się na rynku, wysyłają po niego helikopter. Przetransplantowane narządy często są odrzucane przez organizmy pacjentów. Mamy zatem do czynienia z kosztownym i zawodnym systemem, w którym śmiertelnie chorym pozostaje tylko nadzieja, że w końcu znajdzie się narząd, który mógłby im uratować życie. Ale już niedługo możemy mieć do dyspozycji alternatywne rozwiązanie.

Gail Martin wyizolowała w 1981 roku pierwsze komórki macierzyste z zarodków szczurów i dlatego nazwała je zarodkowymi komórkami macierzystymi. Do dziś termin „komórka macierzysta” kojarzy się wielu osobom z zarodkami, a przez to z poważnymi dylematami natury etycznej. Ale ponieważ nie żyjemy w 1981 roku, wiemy już, że płody nie są jedynym źródłem komórek macierzystych. Pobiera się je ze szpiku kostnego dorosłych ludzi i (bezpiecznie) z wód płodowych z macicy. Od ludzi żyjących w 1981 roku odróżnia nas zwłaszcza to, że potrafimy produkować komórki macierzyste z normalnych komórek. Pojęcie „indukowanej” pluripotencji komórek macierzystych należy do najważniejszych w medycynie.

Radość z bycia komórką macierzystą dysponującą nieograniczonym potencjałem jest ulotna, a dla nas również nieuchwytna, ponieważ poprzedza istnienie mózgu. Świat szybko zaczyna wywierać na komórki nacisk i zmusza je do przekształcenia się w rurkę, która stanie się później rdzeniem kręgowym, w wybrzuszenie, które zamieni się w głowę zawierającą mózg, w rzędy chrząstek, które będą kostnieć i wypełniać się wapniem, do przekształcenia się w twarde kości podtrzymujące mięśnie zasilane rurkami wypełnionymi czerwonymi krwinkami, które używają żelaza do transportowania tlenu. Nawet jeśli komórki, które dopiero miały się przekształcić w nasze ciała, dysponowały kiedyś zdolnością do stania się czymkolwiek, kiedy już zamieniają się w coś konkretnego, niezwykle trudno odwrócić ten proces. Nie jest to jednak niemożliwe.

Naukowcom udało się na przykład przekształcić komórki skóry z powrotem w komórki macierzyste. Mogą się one stać czymś innym, na przykład wątrobą. Chodzi o to, że każda część naszego organizmu może się zamienić w dowolną inną. Wszystkie nasze komórki zawierają identyczne chromosomy – komórki mięśni i nerek różnią się tylko informacją epigenetyczną i naznaczeniem genetycznym. Uruchamiając ten proces ponownie, moglibyśmy zmienić komórki zróżnicowane z powrotem w pluripotentne.

Czy jednak komórka wątroby wyprodukowana z komórki skóry może zostać następnie użyta do stworzenia całej wątroby, która zastąpiłaby niewydolny narząd danego człowieka? Czy potrafilibyśmy zbudować cały nos? Być może. Pod koniec 2015 roku zespół badaczy doniósł w czasopiśmie „Nature”, że za pomocą indukowanych pluripotentnych komórek macierzystych zamienili komórki skóry w mininerki^[31]. Nie były to w pełni ukształtowane narządy, ale częściowo wykształcone „organoidy”. A jeśli do zbudowania narządu wykorzystane zostaną komórki macierzyste zawierające DNA właściciela, jego organizm powinien bez problemu przyjąć taki narząd. Ryzyko odrzucenia przeszczepu przestałoby istnieć. Byłby to znaczący krok w stronę uratowania życia wielu ludziom.

Czy starzenie się jest nieuchronne?

Starzenia się nie można definiować, odwołując się do siwizny, zmarszczek czy usztywnionych tętnic, ponieważ objawy te są częste, ale nie powszechne. Steve Martin posiwiał około trzydziestego piątego roku życia. Ja miałem trzydzieści dwa lata, kiedy mało brakowało, żeby nie wpuszczono mnie na film od lat osiemnastu, ponieważ nie miałem przy sobie dokumentu tożsamości.

Na poziomie mikro w komórkach wszystkich ludzi dochodzi do degradacji chromosomów. Pracownicy kina mogliby pobrać próbkę komórek mojej skóry i ustalić wiek pod dowolnym skanującym mikroskopem konfokalnym.

Powinniśmy zatem odróżnić na poziomie pojęciowym starzenie się (zmiany, jakim podlega z czasem ciało) od senescencji (zachodzącego stopniowo upośledzania organizmu). Często przyjmujemy, że starzenie się oznacza ograniczanie zdolności i zapewne również choroby. Jeżeli przeżyjemy odpowiednio długo, nasze organizmy prędzej czy później nieuchronnie przestaną działać.

Tak przynajmniej wyglądało tradycyjne rozumienie tego procesu. Brytyjski technolog Aubrey de Grey przemierza świat, zachęcając ludzi do przemyślenia tej kwestii. Jego zdaniem mało kto rozumie, co tak naprawdę kryje się pod pojęciem starzenia się (poza nim samym oczywiście).

De Grey wygląda jak Matuzalem w kwiecie wieku: broda sięga mu do piersi, a posiwiały kucyk opada nisko na plecy. W czasie wykładu, który wygłaszał w 2005 roku w angielskim Oxfordzie, jeden ze słuchaczy zapytał go, dlaczego nadał sobie wygląd starego człowieka, skoro jest takim przeciwnikiem starzenia się. „Ponieważ jestem starym człowiekiem – odparł, stojąc w niedbałej pozie w białym T-shircie i dżinsach, które wyglądały, jakby pochodziły z innej epoki. – Tak naprawdę mam sto pięćdziesiąt osiem lat”.

Wydawał się żartować, niemniej te same słowa wypowiedział jeszcze przy co najmniej jednej okazji. Ale mówi całkiem serio, kiedy stwierdza, że wielu żyjących dziś ludzi dożyje tysiąca lat – albo nawet więcej. Kiedy jego zdaniem możliwe stanie się „wyeliminowanie” związku między starzeniem się a chorobami, życie gwałtownie się wydłuży. Z jego obliczeń wynika, że pierwszy człowiek, który dożyje tysiąca lat, urodzi się mniej więcej dziesięć lat po pierwszym stupięćdziesięciolatku.

Nie jest to zupełnie bezprecedensowa idea. Amerykańskie homary i stułbie należą do zwierząt, które wydają się „nieśmiertelne z biologicznego punktu widzenia”, co oznacza, że choć mogą zostać zabite (kiedy na przykład ugotuje je jakiś człowiek), nie umierają z powodu wieku. Nie starzeją się w tym sensie, że ich fizyczne zdolności nie zanikają w miarę upływu czasu. Dlaczego ludzie nie mieliby uzyskać takich samych zdolności?

Żeby opisać to zjawisko, neurobiolog Caleb Finch ukuł pojęcie „zaniedbywalnej senescencji”. Według niego moglibyśmy osiągnąć stan, w którym starzenie się przestałoby wpływać na jakość naszego życia. De Grey spopularyzował tę ideę, stając się samozwańczym apostołem myśli, że senescencja nie musi być czymś nieuchronnym. Za cel stawia sobie „uświadomienie ludziom, że żyją w transie”. W 2009 roku mimo braku „formalnego wykształcenia” naukowego został głównym naukowcem w utworzonej przez siebie organizacji charytatywnej, „której celem była walka z procesem starzenia się”. Mająca siedzibę w Kalifornii Fundacja Badawcza Strategie Usuwania Zaniedbywalnego Starzenia się (Strategies for Engineered Negligible Senescence Research Foundation, SENS) otrzymała fundusze od założyciela PayPala i wizjonera technologicznego Petera Thiela (zaangażowanego również w Sprayable Sleep). De Grey prowadzi fundację – stawiającą sobie za cel przedłużenie w nieskończoność ludzkiego życia – w Dolinie Krzemowej, gdzie nieposkromiona pycha jest sowicie wynagradzana.

Starzenie się – jak je dziś rozumie większość ludzi – nie należy do „uleczalnych” procesów zachodzących w naszym organizmie. A jednak w zamożnych krajach co roku wielu ludzi umiera na tak zwane choroby wieku starczego: alzheimera, parkinsona, większość nowotworów i chorobę sercowo-naczyniową. (Fundacja badawcza SENS zapewnia czytelników działu FAQ, że choć choroby wieku starczego wydają się obecnie nieuchronne, „nie powinniśmy wyciągać z tego wniosku, że nie należy o siebie dbać”).

Tradycyjne badania nad leczeniem chorób i zapobieganiem im łączą się tu z przyszłościową dziedziną „spowalniania starzenia się”.

Ich podstawą jest to, że codziennie podziałom ulegają miliony naszych komórek . Dochodzi wtedy do gromadzenia się uszkodzeń w kodzie genetycznym. Działająca prawidłowo komórka wie, że w pewnym momencie powinna ulec samozniszczeniu. Inne zamieniają się w guzy. Są też takie, które po cichu przekraczają smugę cienia i ani nie umierają, ani się więcej nie dzielą. Komórki te, zwane senescentnymi, stały się obiektem zainteresowania badań nad spowolnieniem procesów starzenia się.

De Grey nie był z pewnością pierwszym na świecie gerontologiem (bo tak nazywamy osobę zajmującą się badaniem procesów starzenia się), ale trudno znaleźć kogoś, kto z równym przekonaniem twierdziłby, że nie uda nam się pokonać chorób wieku starczego, dopóki nie uporamy się z samym procesem starzenia się. Od innych uczonych wypowiadających się publicznie odróżnia go przekonanie, że starzenie się to proces chorobowy – początkowo nieszkodliwy, ale koniec końców, nieuchronnie prowadzący do śmierci. De Grey przekonuje, że senescencja jest „normalną” częścią życia tylko z perspektywy kulturowej. Na poziomie komórkowym wynika z pomyłek. Prób zapobieżenia tym pomyłkom albo ich odwrócenia nie należy traktować jako narcystycznych fantazji, ale jako działania zgodne z istotą podstawowych nauk biomedycznych.

Ponieważ jednak amerykańska Agencja Żywności i Leków nie traktuje starzenia się jako choroby ani jako procesu patologicznego, dostępne na rynku produkty mające „walczyć” ze starzeniem się albo mu „zapobiegać” nie podlegają takim samym regulacjom jak leki. Trudno zatem cokolwiek powiedzieć o ich skuteczności; funkcjonują na dzikim zachodzie suplementów.

Wiele dróg w tej dziedzinie prowadzi do prac harwardzkiego uczonego Davida Sinclaira, który w 2004 roku zyskał sławę jako odkrywca enzymów zwanych sirtuinami, które uczestniczą w procesie wytwarzania energii w naszych mitochondriach komórkowych. Z badań wynika, że zwiększenie aktywności tych enzymów wydłuża życie zwierząt (robaków i myszy), niemniej wciąż nie do końca rozumiemy, jaki mechanizm miałby za to odpowiadać. Jednym ze sposobów naturalnego zwiększenia aktywności sirtuin jest ograniczenie ilości pożywienia. Problem w tym, że wielu ludzi z miejsca odrzuciłoby takie zalecenie. Dlatego producenci suplementów próbują stworzyć pastylkę, która stymulowałaby produkcję tych enzymów. (Sinclair stworzył firmę o nazwie Sirtis, którą następnie sprzedał międzynarodowej firmie farmaceutycznej GlaxoSmithKline za 720 milionów dolarów).

W 2013 roku ogłosił odkrycie kolejnej substancji powstrzymującej starzenie się. Wzbudziła ona zainteresowanie nie tylko biznesu, ale również utytułowanych naukowców. Dinukleotyd nikotynoamidoadeninowy (NAD), podobnie jak większość substancji chemicznych nazywanych przez nas witaminami, jest koenzymem. Sinclair odkrył, że u myszy spożywających substancję chemiczną, którą ich organizm mógł przetwarzać w czasie procesów trawiennych na NAD, pojawiały się tkanki wyglądające na młodsze. Jego koledzy szybko zaczęli sprzedawać składnik przekształcany w NAD ludziom. W 2005 roku stworzyli firmę Elysium. Ten współfinansowany przez kapitał wysokiego ryzyka start-up wyróżnia się w mojej ocenie na tle innych producentów suplementów tym, że wspiera go szanowany mentor Sinclaira, Lenny Guarente z MIT, a także sześciu laureatów Nagrody Nobla i innych szanowanych badaczy, o których wiem, że są skrupulatni i rozsądni (jak Dariush Mozaffarian, dziekan Tufts University Friedman School of Nutrition Science and Policy).

Ale wiemy tylko tyle, że NAD odgrywa ważną rolę w reakcjach zachodzących w naszych komórkach i związanych z wytwarzaniem energii i że ilość tej substancji w naszych organizmach maleje z wiekiem. Może to oznaczać, że odgrywa ona jakąś rolę w procesach starzenia się. Może to oznaczać, że jej spożywanie zatrzyma albo odwróci proces starzenia się bez żadnych niepożądanych konsekwencji. Tyle że nad tymi „może” wiszą wielkie znaki zapytania. Elysium błyskawicznie przeszło od badań nad gryzoniami do komercjalizacji lekarstwa przeznaczonego dla ludzi. Motto tej firmy brzmi: „Zoptymalizuj swoje zdrowie”, ale na sprzedawanym przez nią za sześćdziesiąt dolarów produkcie znajdziemy, jak na wszystkich suplementach, wydrukowaną drobnym maczkiem informację: „Produkt ten nie służy do diagnozowania ani leczenia żadnej choroby, ani do zapobiegania żadnej chorobie”.

W innym frapującym badaniu z 2016 roku naukowcy z Mayo Clinic doprowadzili do tego, że myszy zachowały młodzieńczy wygląd za sprawą usunięcia z ich organizmów wszystkich komórek senescentnych. Darren Baker i Jan van Deursen odkryli, że komórki senescentne zawierają białko o nazwie p16, co pozwoliło im opracować lek, który zabijał wszystkie komórki zawierające p16. Myszy, którym podawano go zaledwie dwa razy w tygodniu, wyglądały wyraźnie młodziej i szczuplej od koleżanek. Zdrowiej wyglądały ich serca i nerki, rzadziej cierpiały też na zaćmę. Nadal prędzej czy później zaczynały chorować, ale patologie rozwijały się u nich tylko pod koniec życia, nie doświadczały długiego okresu starczej słabowitości, jak ludzie.

„Jeżeli wnioski płynące z artykułu są prawdziwe, dysponowalibyśmy metodą czynienia starego organizmu fizjologicznie młodym – powiedział w wywiadzie dla «The Atlantic» Norman Sharpless, profesor medycyny i genetyki z Uniwersytetu Karoliny Północnej. – Nie chciałbym popadać w przesadę, ale gdyby tak rzeczywiście było, mielibyśmy do czynienia z jednym z najważniejszych odkryć w historii walki z procesami starzenia się”^[32].

Uczeni z całego świata zgłębiają inne aspekty procesu starzenia się. Fundacja badawcza de Greya SENS skoncentrowała się na analizowaniu „śmieci powiązanych z procesami starzenia się”, z których usuwaniem nasze komórki nie potrafią sobie poradzić. Na przykład u ludzi chorujących na serce białe krwinki próbują rozłożyć utleniony cholesterol. Ponieważ nie są w stanie tego zrobić, zaczynają się nim wypełniać – określamy je wtedy mianem komórek piankowatych: uczestniczą w arteriosklerotycznym usztywnianiu tętnic. De Grey zaczął się zastanawiać, w jaki sposób moglibyśmy pomóc komórkom w rozkładaniu utlenionego cholesterolu. Zaczął się zastanawiać, czy jeśli wziąć pod uwagę to, jak skutecznie bakterie radzą sobie z rozkładaniem ludzkich ciał po śmierci, czy nie mogłyby nam pomóc w usuwaniu substancji, których nie potrafią się pozbyć nasze ciała. Jego zespołowi udało się znaleźć bakterię, która potrafi rozkładać jedną z odmian utlenionego cholesterolu. Podczas wygłoszonego w 2013 roku wykładu na konferencji TED zapewniał, że doprowadzi to do „opracowania metody leczenia choroby sercowo-naczyniowej znacznie, naprawdę znacznie skuteczniejszej od czegokolwiek, czym dysponujemy w chwili obecnej”.

Napawa to optymizmem, a wizje de Greya mówiące o tym, że już w niedalekiej przyszłości ludzie będą dożywali tysiąca lat, wykraczają zdecydowanie poza wszystko, co mówili wszyscy inni, z którymi miałem okazję rozmawiać. Niemniej jego działalność pomaga upowszechniać wiedzę o potencjalnych konsekwencjach realistycznych badań prowadzonych przez rozsądnych naukowców – nie tylko o próbach zrozumienia, w jaki sposób dochodzi do starzenia się komórek, ale również zrozumienia powiązanych ze starzeniem się nowotworów i demencji. Kiedy rozważamy scenariusz, w którym rzeczywiście dożywalibyśmy tysiąca lat, pierwszym narzucającym się pytaniem nie jest to, czy potrafimy pokonać senescencję, ale czy byłoby to w ogóle fajne. To z kolei zmusza nas do (odrobinę ckliwych) przemyśleń na temat priorytetów związanych ze zdrowiem i długowiecznością. Co tak naprawdę chcielibyśmy w ten sposób uzyskać?

Gatunek ludzki istnieje od stu tysięcy lat, a oczekiwana długość ludzkiego życia zdążyła się podwoić w ciągu ostatniej jednej setnej procenta tego okresu. W Stanach Zjednoczonych wynosi obecnie 78,7 roku; w 1900 roku miała wartość 46,3. W rezultacie w ciągu ostatnich dwóch stuleci liczba mieszkańców Ziemi wzrosła z jednego miliarda do siedmiu. Tak szybki wzrost nie może się utrzymywać zbyt długo. Wyczerpalibyśmy w ten sposób zasoby żywności i energii. Ziemia zaczęłaby się stawać coraz mniej zdatna do zamieszkania dla tak dużej populacji.

Często myślałem o tym na studiach medycznych i w czasie mojej krótkiej praktyki lekarskiej. W którym momencie leczenie chorób i przedłużanie życia zaczyna oznaczać mimowolne przyczynianie się do końca ludzkości?

Wystarczy jednak, że człowiek zacznie wypytywać o to kolegów ze szpitala, a sam zostanie uznany za dziwaka.

Czy żyjemy wystarczająco długo?

W mroźny lutowy poranek 2016 roku czterech specjalistów od przyszłości starzenia się przybyło na Manhattan, żeby odbyć publiczną debatę na temat wieku, po którego osiągnięciu ludzie powinni umierać. Ich zadaniem było przekonanie do swoich racji słuchaczy, którzy na koniec zostali poproszeni o udzielenie odpowiedzi na pytanie, które, jak się wydaje, ma fundamentalne znaczenie dla przyszłości naszego gatunku: czy ludzie żyją wystarczająco długo?

Wszyscy byli białymi mężczyznami w garniturach – świetnie się nadawali do reprezentowania kategorii ludzi, którzy mogą sobie pozwolić na rozważanie dylematów długowieczności. Nawet Aubrey de Grey założył na tę okazję garnitur. Podczas swojego wystąpienia powiedział otwarcie, że w jego ocenie „pokonanie procesu starzenia się jest najważniejszym wyzwaniem, jakie stoi przed ludzkością”. Wskazał na wypełnioną po brzegi widownię: „Cieszy mnie, że nowojorczycy wydają się podzielać moje zdanie”.

Tyle że na debatę przybyło również wiele osób, które nie podzielały jego stanowiska. Niepokoiły je problemy, które nieuchronnie musiałyby wyniknąć z nabycia przez niektórych ludzi zdolności do znaczącego wydłużenia sobie życia, podczas gdy inni nadal zmagaliby się z chorobami i szybko umierali. Przeciwnikiem de Greya był Paul Root Wolpe, pierwszy bioetyk z NASA, a także twórca dyscypliny zwanej neuroetyką, która zajmuje się „społecznymi, prawnymi, etycznymi i politycznymi konsekwencjami postępów w neuronauce”.

Pytanie o to, czy możemy żyć dwieście lat (albo tysiąc), należy poprzedzić rozważaniami, czy powinniśmy. Wolpe przestrzegał przed korzystaniem z technologii przedłużającej życie, zanim rozważymy, w jaki sposób zmieni ona istotę człowieczeństwa. Jego partner podczas debaty, Ian Gould, filozof z Uniwersytetu Newcastle, który już wstępne uwagi wygłosił z poluzowanym krawatem, rozwinął ten wątek: „Istnieją takie rodzaje dóbr, których mamy za mało i które ze swej natury są dobrami skończonymi. Mógłbym na przykład powiedzieć: nie chcę, żeby ten film się skończył. Na widok napisów końcowych ogarnia mnie autentyczny smutek. Nie oznacza to jednak, że chciałbym oglądać filmy, które nigdy by się nie kończyły, a w rezultacie nie miałyby również początku ani środka. Nie nazwalibyśmy ich przecież wtedy filmami”.

Kiedy prowadzący zadał główne pytanie debaty, dotyczące długości życia, Wolpe wtrącił się, zwracając uwagę na istotne rozróżnienie: o ile średnia długość życia rzeczywiście wzrosła, o tyle maksymalna długość życia w zasadzie nie. Ludzie dożywali dziewięćdziesiątki, a nawet przekraczali setkę od wielu wieków. Różnica polega tylko na tym, że dziś zdarza się to częściej. Przyrost średniej długości życia wynika z tego, że zapobiegamy chorobom, które powodowały przedwczesną śmierć, co sprawia, że co roku coraz większa liczba ludzi dożywa setnego czy sto dziesiątego roku życia. Nie można jednak wyciągnąć z tego logicznego wniosku, że ludzie będą dożywali dwustu lat. Wolpe ujął to tak: „Wydaje się, że jesteśmy zaprogramowani w ten sposób, że nie możemy żyć dłużej”.

Odwracaniem tego zaprogramowania zajmuje się Brian Kennedy. W Buck Institute for Research on Aging w Novato w Kalifornii prowadzi badania nad związanymi z długowiecznością ścieżkami sygnałowymi w komórkach. Tamtego lutowego poranka uczestniczył w debacie jako partner Greya. Kiedy jednak zapytano go, czy ludzie będą żyli dłużej, udzielił niejednoznacznej odpowiedzi:

„Jeżeli jako osiemdziesięciolatek miałbym problem ze wstawaniem z łóżka, łykałbym codziennie dwadzieścia tabletek, ciągle by mnie coś bolało i nie mógłbym wyjść z domu – mówił, zupełnie jakby się nad tym zastanawiał po raz pierwszy – to może wcale bym nie chciał żyć dłużej”.

Niemożliwe jednak, żeby Kennedy – człowiek kierujący instytutem prowadzącym badania nad procesami starzenia się, nigdy wcześniej nie zadał sobie tego pytania. Sposób wypowiedzenia tej myśli wydawał się raczej świadomym zabiegiem mającym ułatwić słuchaczom prześledzenie jego rozumowania. Specjaliści od procesów starzenia się doskonale zdają sobie sprawę, jak gwałtownie reagują ludzie na każdą sugestię, że w jakichkolwiek okolicznościach życie moglibyśmy uznać za niewarte przedłużania. Kiedy etycy próbowali poruszać kwestie związane z opieką paliatywną w czasie prac nad reformą służby zdrowia zwaną Affordable Care Act (albo Obamacare), sama idea została zduszona w zarodku i upolityczniona – uznano, że rząd wtrąca się w życie obywateli („panele śmierci”). Nikt nie zaproponował wtedy ani nie chciał zaproponować powołania „paneli śmierci”, ale ignorancja w tej kwestii wystarczyła, żeby zaniepokoić opinię publiczną. Tymczasem za bardziej etyczną trudno uznać drugą skrajność, która miałaby polegać na tym, że wszystkie dostępne technologie medyczne są bez zastanowienia używane do podtrzymywania pracy serca każdego człowieka w każdej sytuacji, niezależnie od kosztów społecznych i od jego cierpień. Mimo to tak właśnie zwykle postępujemy. Kennedy wydawał się mieć świadomość, że nawet propozycję, żeby się nad tym zastanowić, należy wygłaszać z niezwykłą ostrożnością.

Jedną z zasad jest nieporuszanie tematu finansów, ponieważ może to zostać odebrane jako próba wyceniania ludzkiego życia. Najlepiej podać bardzo ogólne statystyki, na przykład wyliczenie mówiące o tym, że Stany Zjednoczone już teraz wydają na ochronę zdrowia 19 procent PKB, czyli trzy biliony dolarów rocznie, a większa część tej kwoty jest przeznaczana na sześć ostatnich miesięcy życia. Wydatki te będą nieuchronnie rosnąć – inwestujemy ogromne sumy w te lata naszego życia, które spędzamy w chorobie.

„Próbujemy doczekać chwili, kiedy człowiek zaczyna chorować, a następnie wydajemy fortunę na leczenie i próby poprawienia jego stanu – stwierdza Kennedy. – A kiedy przeanalizujemy chroniczne schorzenia wieku starczego, te wysiłki okazują się bardzo nieskuteczne”.

Przekonuje, że celem nie powinno być w tej sytuacji wydłużanie życia, ale wydłużanie zdrowego życia, które definiuje jako „czas, kiedy nie doskwierają nam choroby, przynajmniej generalnie, i kiedy zachowujemy dużą sprawność”. De Grey, Wolpe i Kennedy w tym się zgadzali. O ile średnia długość życia wzrasta mniej więcej o rok co cztery lata, długość zdrowego życia została daleko z tyłu. Żyjemy dłużej, ale coraz dłużej też co najmniej umiarkowanie chorujemy. Gdybyśmy poświęcili profilaktyce choćby połowę uwagi, którą poświęcamy leczeniu chorób, wydłużylibyśmy znacząco okres życia w zdrowiu.

Właśnie dlatego de Grey nie uważa starzenia się za proces nieszkodliwy, ale za główny czynnik ryzyka wielu najpoważniejszych schorzeń: choroby sercowo-naczyniowej, cukrzycy, większości odmian nowotworów, „wszystkich zespołów zwyrodnieniowych układu nerwowego, których się boicie, na przykład alzheimera, zwyrodnienia plamki żółtej, zaćmy i tak dalej”.

W podsumowaniu stwierdził, że ponieważ każdego dnia umiera sto pięćdziesiąt tysięcy ludzi, a wiele z tych zgonów jest związanych ze starzeniem się, czymś „moralnie nieodpowiedzialnym” byłoby postrzeganie starzenia się jako normalnego procesu.

Ground odpowiedział, że przekonanie o prawie do nieskończenie długiego życia równa się przekonaniu o prawie do bycia czymś innym niż człowiekiem. „Owszem, możemy uważać, że bycie człowiekiem jest do luftu, zwłaszcza to całe umieranie – powiedział, wzbudzając śmiech widowni. – Ale wtedy nie mówimy już o człowieczeństwie, tylko o postczłowieczeństwie i transczłowieczeństwie. Możecie pragnąć, żeby istniały elfy, cyborgi albo programy komputerowe, ale żaden z tych bytów nie będzie wami”.

Oczywiście nieustannie zmieniamy to, co się składa na nasze człowieczeństwo. Proces ten zachodzi jednak tak wolno, że w zasadzie tego nie zauważamy. Wraz ze sztucznymi kolanami, soczewkami kontaktowymi i smartfonami – podobnie jak wcześniej z wynalezieniem butów i krzeseł – kultury zmieniają się, w miarę jak nasze ciała łączą się z różnymi technologiami. Kiedy ten proces doprowadza do powstania społeczeństwa żyjącego dłużej, społeczeństwo to zmienia się w sposób fundamentalny.

Pojawia się na przykład ryzyko, że stanie się mniej postępowe. Ludzie dożywający coraz późniejszego wieku gromadzą coraz większe bogactwa, pogłębiając jeszcze bardziej różnice w poziomie zamożności. Wyobraźcie sobie, że razem z nami żyje dziś pokolenie pierwszej wojny światowej i wojny secesyjnej, mówi Wolpe. „Naprawdę sądzicie, że w Stanach Zjednoczonych moglibyśmy się cieszyć prawami człowieka? Że zalegalizowano by małżeństwa homoseksualne?”

Polityczne konsekwencje starzenia się i powstających w rezultacie rozbieżności to prawdziwe zmartwienie nawet dla współczesnych władz. Jak powiedział mi w 2016 roku prezydent Obama: „Demokracja nie mogłaby funkcjonować, jeżeli ludzie, którzy mają większy dom albo większy samochód, żyliby dwadzieścia albo trzydzieści lat dłużej od tych, którzy nie mają pieniędzy. Nie mielibyśmy wtedy do czynienia ze zdrowym społeczeństwem i taki stan byłby na dłuższą metę nie do utrzymania”.

To, że z upływem lat ludzie stają się zazwyczaj bardziej konserwatywni, może się sprowadzać do przycinania synaps i wynikających z tego neuronalnych możliwości mózgu. Na skutek zmian zachodzących wraz z normalnymi procesami starzenia się zachodzącymi w mózgu stajemy się określonymi ludźmi, którzy myślą w określony sposób i żyją w narracjach na temat samych siebie. W miarę jak otaczający nas świat się zmienia, a nam z coraz większym trudem przychodzi tworzenie nowych ścieżek neuronalnych, życie, jak to ujmuje Ground, zaczyna się sprowadzać „do prób zrozumienia otaczającego nas świata”.

Niektórzy już się z tym zmagają. Nawet w krajach, których mieszkańcy żyją obecnie najkrócej, żyją oni dłużej niż ci, którzy w roku 1800 żyli najdłużej w krajach przodujących. W Japonii już 40 procent populacji ma więcej niż sześćdziesiąt pięć lat. Z tego powodu w japońskim społeczeństwie zaszły zasadnicze zmiany. Na rynku występuje niedobór pracowników, a koszty opieki zdrowotnej nieustannie szybują w górę.

Nawet gdyby średnia długość życia z jakiegoś powodu przestała rosnąć, kilka następnych pokoleń i tak musiałoby się zmierzyć z poważnym wyzwaniem: musiałyby wyprodukować taką ilość jedzenia, żeby dało się wszystkich wyżywić. Przestawienie się na intensywniejszą produkcję rolną (zwłaszcza hodowlę zwierząt) doprowadziłoby do jeszcze szybszego ocieplania się klimatu. Bill Gates poświęca znaczną część energii na przekonywanie ludzi, żeby zaczęli się zastanawiać nad problemem, z którym będziemy się musieli niedługo zmierzyć: nadal przedłużać życie czy ograniczać liczbę dzieci. Na jedno i drugie nie będziemy mogli sobie pozwolić, chyba że skolonizujemy inną planetę. (Kiedy studiowałem medycynę, nawet mi się nie śniło, że będę kiedyś pisał o kolonizowaniu innych planet w kontekście zdrowia ludzkości).

Tamtego wieczoru w Nowym Jorku nie poruszono kwestii podróży międzyplanetarnych, choć mocno bym się zdziwił, gdyby de Grey nie rozważał na poważnie tej kwestii. Przyznaje jednak, że będziemy musieli wybrać między wysokim współczynnikiem urodzeń a dłuższym życiem. Jego wizja wydłużenia życia do tysiąca lat jest zatem czysto hipotetyczna: nie do nas należy decyzja, czy zrezygnujemy z rozwijania technologii wydłużających życie, żeby przyszłe pokolenia mogły nadal rodzić dzieci.

Na obecnym etapie ludzie, rzecz jasna, chcieliby rodzić dzieci i jednocześnie żyć dłużej. Widownia przysłuchująca się wspomnianej debacie uznała ostatecznie podczas głosowania, że nie żyjemy wystarczająco długo.

Skoro nawet zamożnych, wykształconych mieszkańców Manhattanu, w wolnym czasie przysłuchujących się białym mężczyznom debatującym na temat nieśmiertelności, nie można przekonać, że człowiek żyje wystarczająco długo, kto miałby się zgodzić z takim stanowiskiem? Jednym ze sposobów na poradzenie sobie z tym dylematem może być sprowadzenie debaty z powrotem na poziom komórkowy. Ludzie są śmiertelni tylko wtedy, kiedy myślą o sobie jako o jednostkach. Nie chodzi wyłącznie o wymiar symboliczny – nasze komórki zarodkowe przekształcają się w komórki niezliczonych kolejnych ludzkich pokoleń. Jako gatunek dysponujemy zatem zdolnością do wytwarzania w nieskończoność kolejnych komórek (pod postacią dzieci). Komórki składające się na nasze ciała pewnego dnia umrą, ale inne zrodzone z nich komórki pozostaną żywe (pod warunkiem, że zdołaliśmy znaleźć partnera seksualnego). Ciało ludzkości już w tej chwili jest – podobnie jak homary i być może Aubrey de Grey – nieśmiertelne. Jedyne, co nam pozostaje, to tego nie sknocić.

Czy naprawdę mogę umrzeć, wyciskając pryszcza na nosie?

Byłoby to niezwykle mało prawdopodobne. Żyły odprowadzające krew z nosa mogą przenieść infekcję (każdy pryszcz to maleńka odizolowana wysepka infekcji bakteryjnej) do tych części czaszki, którymi krew odpływa z mózgu, i doprowadzić do zatoru. Taką sytuację nazywamy zakrzepicą zatoki jamistej. W przeszłości zawsze kończyła się śmiercią, ale od czasu odkrycia antybiotyków mniej więcej dwóm trzecim chorych udaje się przeżyć. Wywołuje ją zwykle nie trądzik, ale inna, poważniejsza infekcja albo zaburzenie powodujące powstawanie we krwi zakrzepów. Mimo to niektórzy dermatologowie nazywają nos, górną wargę i skórę znajdującą się między nimi trójkątem ryzyka. Poważniejszą infekcją, której powinniśmy się obawiać, majstrując przy skórze we wspomnianej okolicy, jest grypa, którą zarażamy się zwykle nie przez połknięcie wydzieliny z czyjegoś kichnięcia, ale przez pocieranie oczu, dłubanie w nosie czy dotykanie innych części twarzy. Liczba ludzi, którzy nabawili się poważnej infekcji na skutek wyciskania pryszczy, ma się nijak do liczby ludzi umierających co roku na grypę, których jest około pół miliona. Większość osób dotyka swojej twarzy mniej więcej cztery razy na godzinę. Gdybyśmy nigdy nie dotykali twarzy, nie musielibyśmy w ogóle myć rąk. Teoretycznie. Tyle że nie potrafimy się od tego powstrzymać. Tylko spróbujcie.

Co to jest stężenie pośmiertne?

Normalnym stanem ludzkich mięśni jest sztywność. Kiedy człowiek żyje, są plastyczne tylko dzięki zdolności przekształcania energii chemicznej w energię kinetyczną. W odróżnieniu od stawów, które zginałyby się pod wpływem grawitacji nawet po śmierci, każdy ruch włókien mięśniowych u żywego człowieka wymaga wydatku energetycznego. Martwe ciało traci zdolność przekształcania pożywienia na adenozynotrójfosforan, co utrudnia poruszanie mięśniami. Ponieważ samo utrzymanie mięśni w stanie plastycznym wymaga energii, wszyscy ją spalamy, nawet kiedy siedzimy nieruchomo.

Co się stanie z moim ciałem po śmierci?

Kiedy w 1757 roku zapytano Benjamina Franklina, co sądzi o zagrożeniu ze strony komety Halleya – astronomowie twierdzili, że może uderzyć w Ziemię i zabić wszystkie żywe organizmy – udzielił odpowiedzi będącej ówczesnym odpowiednikiem dzisiejszego „e tam”. Ziemia jest zaledwie jednym z „nieskończenie wielu światów podlegających niebieskiemu rządowi”. Było to na wiek przed narodzinami idei multiwersum, modelu uznawanego dziś za słuszny przez wielu fizyków, modelu, który przewiduje, że w nieskończonej liczbie wszechświatów realizowane są wszystkie możliwe rzeczywistości fizyczne.

Jeżeli to prawda, a wolna wola jest iluzją, spokojnie mogę w tym miejscu zakończyć. (Istnieje wszechświat, w którym ta książka została napisana, ale odpowiedzią na każde pytanie jest: he, he, a jakie to ma znaczenie?). Robert Proctor, profesor agnotologii z Uniwersytetu Stanforda, ujmuje to delikatniej: „Łatwo przecenić nasze znaczenie we wszechświecie”.

Proctor pyta swoich studentów, dlaczego obawiają się śmierci, a nie obawiają się czasów sprzed swoich narodzin. „Zachodzi tu przecież idealna symetria czasowa, a mimo to nikt nie obawia się roku 1215”, mówi.

Mimo że życie w roku 1215 byłoby dla nas przerażające, mówi Proctor, nie odczuwamy wrodzonego lęku przed światem, w którym nas nie ma. Tym, czego się obawiamy, jest świat, który będzie trwał bez nas.

Nasza niewiedza o procesie umierania czyni go jeszcze bardziej przerażającym, a mamy tu do czynienia z dziedziną, w której ignorancja jest zwykle rozmyślna i dobrowolna. Tymczasem wiele faktów związanych ze śmiercią naszych ciał można uznać za pocieszające i warte przyswojenia. Perspektywa metafizyczna wychodzi od bardzo konkretnych spostrzeżeń. Zanim fizycy doszli do idei tak zwariowanej jak multiwersum, musieli najpierw zbadać bardziej podstawowe prawa w mniejszych skalach. To samo podejście pozwoli nam docenić nasze miejsce we wszechświecie (wieloświecie) i przejściową naturę naszych ciał. Umieranie można postrzegać nie jako akt kosmicznej niesprawiedliwości, ale raczej jako przejaw harmonii i porządku w większej skali.

Zacznijmy zatem od konkretów: niemal natychmiast po śmierci ciało zaczyna się roić od bakterii. Już za życia składamy się w dużej mierze z bakterii – jesteśmy nimi pokryci od chwili narodzin – ale kiedy stajemy się zwłokami... lepiej nie mówić. Szybki rozwój „nekrobiomu” – kolonii wywodzących się w dużej mierze z naszego mikrobiomu, które zmieniają się i rozrastają w związku z pojawieniem się nowego terenu, jakim jest nasze nieżywe ciało – odpowiada za błyskawiczne pojawienie się „trupiego zapachu”. Przyczynia się również do szybkiego zanikania ciał zostawionych w środowisku naturalnym.

A jednak to nie znieruchomienie i smród rozkładającego się w sposób naturalny ciała są tym, co większości Amerykanów kojarzy się ze śmiercią. W Stanach Zjednoczonych zdecydowanie częściej niż w jakimkolwiek innym kraju podczas ceremonii pogrzebowych trumna jest otwarta. Domy pogrzebowe zgadzają się na to pod warunkiem, że zwłoki zostaną wcześniej odpowiednio przygotowane. Składa się na to między innymi balsamowanie. Jego popularność to wyrazisty przejaw błędnych wyobrażeń i niewiedzy wielu Amerykanów na temat śmierci.

Wiele osób uważa dalsze losy pozostawionych samym sobie zwłok za tabu i dopuszcza możliwość rozmawiania wyłącznie na temat wyboru jednej z dwóch mocno zakorzenionych w kulturze ewentualności: balsamowania i kremacji. Ta ciasna wizja została stworzona przez przynoszący wielomiliardowe zyski „przemysł śmierci”, jak go określa profesor marketingu Susan Dobscha. Jako badaczka zachowań konsumenckich zaczęła się fascynować przemysłem śmierci w połowie swojej kariery zawodowej, po odejściu partnera jej bliskiego przyjaciela. Mężczyźni ci żyli w związku przez szesnaście lat, ale nie jako małżeństwo, ponieważ prawo nie dopuszczało wtedy takiej możliwości. Dom pogrzebowy nie chciał wydać zwłok zmarłego jego partnerowi, który spotkał się ponadto z niechęcią innych domów pogrzebowych do organizacji „gejowskiego pogrzebu”.

Dobschę najbardziej zafascynowała odpowiedź krematorium na prośbę jej przyjaciela, żeby mógł towarzyszyć ciału partnera w jego ostatnich chwilach. Jej przyjaciel pochodzi z Francji, gdzie czymś normalnym jest, że bliscy zmarłego udają się do krematorium. Nie są świadkami samej kremacji, ale znajdują się w pobliżu. W Stanach Zjednoczonych jest to praktyka całkowicie nieznana. Krematorium zdecydowanie nie chciało go tam widzieć. Dobschę zainteresował w tej sprawie aspekt zachowań konsumenckich związanych z przemysłem śmierci – ogromną dziedziną, z którą wszyscy mają do czynienia, ale o której mało kto szczerze mówi.

Przeciętny koszt balsamowania, ceremonii pogrzebowej i pochówku wynosi w Stanach Zjednoczonych 8508 dolarów^[33]. Niektóre banki oferują kredyty pogrzebowe. „Utrata bliskiej osoby jest trudnym doświadczeniem nawet wtedy, gdy nie musimy się przejmować kosztami kremacji albo pochówku”, przekonuje First Franklin Financial, którego „pożyczki pogrzebowe pomagają pozbyć się stresu związanego z finansami i skoncentrować na tym, co naprawdę ważne”^[34].

A co, gdybyśmy za ważne uznali to, żeby nie trzeba było brać na siebie dodatkowych obciążeń kredytowych, aby z szacunkiem oddać hołd życiu jakiegoś człowieka? Czy takiego szacunku nie można mu okazać bez wyłożonej aksamitem trumny i bez wypełniania jego ciała formaldehydem?

Branża pogrzebowa ma się dobrze, upierając się przy wielkiej trumnie jako symbolu statusu, wyrazu miłości i szacunku do zmarłego, niemniej nie przynależy do żadnej głównej religii ani wcześniejszej tradycji kulturowej.

Jak wynika z danych Narodowego Stowarzyszenia Przedsiębiorców Pogrzebowych (National Funeral Directors Association), sama krypta, do której opuszcza się trumnę, kosztuje przeciętnie 1327 dolarów^[35]. Cena trumny jest jeszcze wyższa. Nawet Walmart, ostoja wartości, sprzedaje mahoniowe trumny po 3499 dolarów^[36] – model z górnej półki, „zatwierdzony przez Vatican Observatory Foundation”. Oszczędniejszy wariant, na przykład Star Legacy Natural Opulent Casket (2299 dolarów), nie może się pochwalić taką rekomendacją. Watykańska trumna jest „wspaniałym hołdem, który możemy złożyć bliskiej osobie i dać dzięki temu świadectwo życiu w wierze. Każda z pokrytych błyszczącą farbą, wyposażonych w wysokiej jakości uchwyty i luksusową jedwabną wyściółkę trumien została wykonana ręcznie i ma Certyfikat Autentyczności”. (Czyżby miało z tego wynikać, że przeciętnemu człowiekowi prędzej udałoby się zrobić podróbkę mahoniowej trumny niż podrobić Certyfikat Autentyczności? Nie mam pojęcia, kto w takiej sytuacji miałby trafić do piekła).

Niektóre trumny reklamowane są jako powietrzno- i wodoszczelne, co może się wydawać dodatkową korzyścią, dopóki nie przeczytamy o eksplodujących grobach. Z tak zwanym syndromem eksplodującej trumny mamy do czynienia wtedy, kiedy bakterie zajmujące się rozkładaniem zwłok zaczynają wydzielać gazy wewnątrz szczelnie zamkniętej trumny. Dochodzi do wzrostu ciśnienia i powstania czegoś, co ma wszelkie cechy bomby.

Mimo że mało kto przyzna się otwarcie, że pragnie, żeby jego zwłoki zostały pochowane kosztem wielkich nakładów finansowych i zanieczyszczeń środowiska naturalnego, a potem eksplodowały, trzymanie się takich praktyk wynika z nieumiejętności kwestionowania komunikatów przemysłu śmierci. Dobscha wyjaśnia, że naszymi bezmyślnymi zachowaniami steruje branża producentów trumien, branża przedsiębiorców pogrzebowych i branża balsamistów. „A oni przekształcili produkty mające charakter funkcjonalny w coś, co ma być estetyczną oznaką statusu”.

Do tego dochodzi proces balsamowania, który zaczyna się od rozmasowania przez przedsiębiorcę pogrzebowego stężałych mięśni, żeby kończyny zmarłego zrobiły się giętkie i żeby można je było ułożyć w jakiejś naturalnej pozie. Czasami trzeba w tym celu przeciąć ścięgna. Pod powieki wsuwa się specjalne podkładki, żeby oczy pozostały zamknięte przez cały czas, kiedy trumna będzie otwarta. Jeżeli powieki mimo to samoczynnie się otwierają, pomagamy sobie klejem. Ponieważ gruczoły skórne nie wydzielają już łoju, przedsiębiorca pogrzebowy musi wysmarować ciało dużą ilością kremu. Bawełniana kulka włożona do gardła zapobiega wyciekaniu płynów balsamujących przez usta i nos. Bawełna wepchnięta do odbytu i pochwy zapobiega „wyciekowi” płynu balsamującego – słowo to pojawia się w niemal każdym zdaniu w opisie procesu balsamowania sporządzonym przez Stowarzyszenie Klientów Zakładów Pogrzebowych (Funeral Consumers Alliance)^[37]. Przedsiębiorca pogrzebowy nacina następnie którąś z dużych żył, na przykład żyłę udową w pachwinie, i spuszcza z ciała całą krew, a potem wprowadza do otwartego w ten sposób naczynia krwionośnego dużą igłę i wypełnia wszystkie naczynia krwionośne kilkoma litrami płynu balsamującego. Wycina otwór w pępku i wkłada rurę do żołądka i do odbytu, a następnie dzięki podciśnieniu wytworzonemu przez pojemniki próżniowe wysysa całą zawartość przewodu pokarmowego. Tą samą metodą z płuc usuwane jest powietrze, a z klatki piersiowej wszelkiego rodzaju płyny. Klatka piersiowa i jama brzuszna zostają następnie wypełnione specjalną zagęszczoną wersją płynu balsamującego. Zwłoki zamieniają się w wypełnioną cieczą skorupę. Robią się bardzo ciężkie. Skóra zostaje umyta. Włosy uczesane. Twarz umalowana, a ciało wsunięte w elegancki strój.

Ciała moich dziadków zostały zabalsamowane, ale wtedy wolałem o tym nie myśleć. Dobscha przeżywała to znacznie mocniej. Pamięta, jak myślała w czasie pogrzebu, że jej „babcia przypomina clowna, ukryta pod grubą warstwą makijażu. Za życia nigdy się tak mocno nie malowała. Przeraziłaby się na swój widok”. Muzułmanie i ortodoksyjni żydzi uważają balsamowanie za bezczeszczenie ciała. Chrześcijanie zwykle nie mają nic przeciwko. Niektórzy nawet mylnie sądzą, że jego uzasadnienie znajduje się w Piśmie Świętym albo tradycji. Islam ma przepisy związane z pochówkiem, ale stoją one w sprzeczności z wystawnością tradycyjnego zachodniego podejścia: ciało zawija się w całun, umieszcza w prostej sosnowej trumnie i chowa w ciągu czterdziestu ośmiu godzin. Jak wynika z ustaleń Dobschy, jest to najmniej szkodliwa dla środowiska praktyka pogrzebowa ze wszystkich praktykowanych przez największe religie. Żaden z chrześcijańskich tekstów religijnych i kościelnych nie wspomina o dekadencji i balsamowaniu: są one wyłącznie nowobogacką amerykańską tradycją.

Wynika ona zatem nie z zaleceń religijnych, ale z przekonania o przyrodzonej świętości każdego martwego ciała. Dla wielu oznacza to nie tylko konieczność chowania zwłok w wyściełanej aksamitem trumnie, ale również otaczania ich czcią, a nawet obejmowania i całowania. Tyle że trud, który jesteśmy gotowi sobie zadać, aby okazać zwłokom taki sam szacunek jak ludziom żyjącym, stoi w wyraźnej sprzeczności z makabrycznymi zabiegami, które należy wykonać, aby można było wystawić zmarłego na widok publiczny.

„My, mieszkańcy Stanów Zjednoczonych, jesteśmy bardziej oderwani od ciał zmarłych niż przedstawiciele każdej innej kultury – mówi Dobscha, która uważa, że ma to związek z amerykańską tradycją wydawania 80 procent środków na ochronę zdrowia na utrzymywanie przy życiu ludzi, którzy przed sobą mają jeszcze tylko rok. – To oderwanie od faktycznych procesów zachodzących w martwych ciałach wchodzi w skład szerszego problemu oderwania od szeroko rozumianych odpadów. Od wyrzucanego przez nas jedzenia, od moczu – od wszystkiego, co wydzielają nasze ciała”.

Balsamowanie stało się w Stanach Zjednoczonych tradycją po tym, jak wojna secesyjna zmusiła ludzi do konserwowania tysięcy ciał, żeby dało się je przetransportować do domów i tam pochować. Zadania tego podjął się młody lekarz, niejaki Thomas Holmes. Po eksperymentach z różnymi konserwującymi substancjami chemicznymi, które miały być wprowadzane do organizmu w miejsce krwi, zdołał w końcu zabalsamować – jak wynika z jego własnych obliczeń – ponad cztery tysiące zabitych Amerykanów. Samo to dokonanie wystarcza, żeby nadać mu tytuł ojca współczesnego balsamowania. (Słowo „współczesne” pozwala w tym wypadku na odróżnienie chemicznej konserwacji ciał od starożytnych praktyk mumifikowania).

Pięć lat po zakończeniu wojny secesyjnej niemiecki chemik August Wilhelm von Hofmann wyodrębnił organiczny związek chemiczny zwany formaldehydem, który okazał się niezwykle skuteczny w konserwowaniu ludzkich tkanek. Płyn balsamujący wstrzykiwany współcześnie do zwłok jest petrochemiczną mieszaniną wzorowaną na formaldehydzie, którego stosowanie zostało zakazane w wielu państwach. Niestety Światowa Organizacja Zdrowia zaliczyła tę substancję do związków kancerogennych dopiero w latach dziewięćdziesiątych XX wieku, po tym, jak kilka pokoleń amerykańskich zwłok zostało nią nafaszerowanych i zakopanych w ziemi.

Powiedzenie „co za dużo, to niezdrowo” może się odnosić do formaldehydu tak samo dobrze jak do przedawkowywania wody. Nasze organizmy produkują formaldehyd i wykorzystują go do produkcji aminokwasów, bez których byśmy poumierali. W takim stężeniu formaldehyd nie jest toksyną. Jak jednak można przeczytać w przygotowanym przez laboratorium biologiczne przy Narodowym Uniwersytecie Singapuru opisie procedur konserwowania okazów ryb, użycie nawet rozcieńczonego roztworu, składającego się z 96 procent wody i 4 procent formaldehydu: „jest niewątpliwie niesłychanie bolesne dla zwierzęcia, niemniej śmierć nadchodzi zwykle całkiem szybko”^[38]. (Powinno się przykładać większą wagę do uczenia naukowców, jak należy się posługiwać przysłówkami). Wypicie nawet jednej uncji formaldehydu zamieni żywego człowieka w zwłoki, ponieważ jego enzymy nie poradzą sobie z jego usunięciem.

Jeśli nawet pominiemy toksyczność formaldehydu w sytuacji, kiedy dostanie się do ludzkiego układu pokarmowego, musimy pamiętać o tym, że udowodniono, że wywołuje on również raka nosa i jest mocno powiązany z białaczką i astmą, a także z samoistnymi poronieniami^[39]. Prawo federalne wymaga, żeby osoba dokonująca balsamowania zwłok zakładała ochronny kombinezon i maskę. Mimo to duży odsetek balsamistów choruje na białaczki i nowotwory mózgu. Wydaje się to wynikiem kontaktu z formaldehydem.

Co gorsza, jak doniósł w 2014 roku serwis „ABC News”, „dzieci używają płynu balsamującego jako narkotyku”^[40]. Nie uważam się za specjalistę od dzisiejszych dzieci, ale podejrzewam, że ten sam nagłówek można by wykorzystać ponownie, wstawiając w miejsce „płynu balsamującego” praktycznie dowolne słowo. W opisanym przypadku dzieci paliły papierosy zanurzone w płynie balsamującym. Takie połączenie nosi czasami nazwę wet. Może to również być marihuana albo tytoń zanurzone w płynie balsamującym i/lub PCP (które od lat siedemdziesiątych XX wieku bywa również – myląco – nazywane potocznie płynem balsamującym). Wet bynajmniej nie jest nowym wynalazkiem. Wcześniej występował pod innymi nazwami, takimi jak water, fry, illy i wack. Żebyśmy wiedzieli, o czym mowa, przytoczę wpis z forum miłośników konopi indyjskich: „Gdzie kupię płyn balsamujący? Chcieliśmy z kumplem spróbować tego tak zwanego wacka, który podobno w połączeniu z trawką daje takiego kopa, że człowiek nie jest w stanie nawet mówić”.

Psychofarmakolożka Julie Holland próbowała wyizolować motywację stojącą za tymi praktykami: „Płyn balsamujący przemawia do chorobliwego zaciekawienia śmiercią – tłumaczyła w telewizji ABC. – Ma w sobie coś gotyckiego”.

Muszą istnieć zdrowsze sposoby zaprzyjaźniania się ze śmiercią.

Tak czy inaczej, większość płynu balsamującego nie jest wypalana, tylko wprowadzana do naszych ekosystemów w bardziej pokątny sposób, przez zakopywanie w ziemi. Zakopywanie na milionach hektarów dawnych lasów, które wycięliśmy, żeby zrobić miejsce dla swoich wykwintnych trumien. To taki dodatek do niszczenia przez nas pół hektara lasów deszczowych co minutę, żeby oczyścić ziemię pod uprawy pasz, którymi karmimy zwierzęta hodowane po to, żeby wykarmić pęczniejącą nieustannie populację człowieka, przyspieszając w ten sposób zmiany klimatyczne, które spowodują głód i wojny, a przez to jeszcze więcej śmierci. Drzewa odgrywają kluczową rolę w zmniejszaniu stężenia dwutlenku węgla, który wprowadzamy do atmosfery. Nie nadążają, ale ich wpływ pozostaje znaczący. Mimo to zabijamy je, żeby zamknąć w nich ciała, które i tak są już martwe.

...Czy mogę zrobić ze swoim martwym ciałem coś bardziej produktywnego?

Don Byrne z Piedmont Pine Coffins w Bear Creek w Karolinie Północnej za kilkaset dolarów chętnie przygotuje dla was na zamówienie trumnę z materiałów ulegających szybkiej biodegradacji. Taka nieozdobiona skrzynka może zostać uzupełniona o wiadomości napisane przez bliskie osoby albo odciski zanurzonych w farbie rąk dzieci. Jeżeli analogicznie do pogrzebu z otwartą trumną rytuał ten miałby zapewnić możliwość zamknięcia pewnego rozdziału, Byrne oferuje rodzinie możliwość dokręcenia kilku ostatnich śrub. (Kiedy trumna ma cienkie ścianki, lepiej wybrać śruby niż przysłowiowe gwoździe, chyba że chcemy, aby ścianki się rozeszły i popękały).

Za jedyne 4,95 dolara Byrne wyśle wam mejlem „Instrukcję samodzielnego złożenia trumny ze sklejki”^[41]. Inni dzielą się podobnymi instrukcjami za darmo (między innymi Chuck Lakin i firma lastthings.net, która uprzejmie pozwoliła mi je tu odtworzyć).

Jeżeli potrzebujecie na zbicie trumny i zaplanowanie pogrzebu więcej czasu, zwłoki można zakonserwować w większości szpitalnych kostnic wyposażonych w chłodnie – bez konieczności ich balsamowania. „Nawet jeśli jesteś początkującym stolarzem, nie rezygnuj” – zachęca Byrne na swojej stronie internetowej, zapewniając niedzielnych majsterkowiczów nie tylko o tym, że jego projekt można zrealizować nakładem czterech godzin i dwustu dolarów, ale też o tym, że „wartością samą w sobie będzie satysfakcja z własnoręcznego wniesienia wkładu do pogrzebu bliskiej osoby – albo własnego”.

Jeżeli tę wartość wycenimy na 201 lub więcej dolarów, realizacja tego projektu przyniesie nam wręcz zysk. Wystarczy śrubokręt, piła, miarka, ołówek, trochę sklejki, kilka listew i garść dwucalowych śrub. Nie potrzebujecie żadnych narzędzi elektrycznych, co jest istotną okolicznością dla Byrne’a, który prowadzi Piedmont Pine Coffins na swoim rancho, gdzie żyje bez elektryczności i instalacji wodno-kanalizacyjnej. Na gospodarstwo składają się dwa budynki na planie kwadratu o boku trzy i pół metra (Byrne większość czasu spędza na dworze), ogrody i kilka zwierząt. W takim miejscu pogrzebane w ziemi zwłoki to prawdziwy skarb dla okolicznego ekosystemu.

Poddając zwłoki kremacji, tracimy cenny nawóz, ale z drugiej strony nie potrzebujemy wtedy miejsca na grób. Istnieją nawet nowe metody przerabiania prochów na sentymentalne pamiątki po zmarłych. Można na przykład użyć ich jako surowca w drukarce 3D albo przerobić na płytę winylową z wybraną piosenką. Pewna firma oferuje zmieszanie prochów z betonem i wrzucenie ich do oceanu, gdzie staną się częścią rafy koralowej. Polipy koralowca przywierają do takiej bryły równie chętnie jak do innych polipów. Bliscy zmarłego mogą coś narysować na kawałku betonu albo odcisnąć w nim dłoń. Rodzina otrzymuje dokładne współrzędne geograficzne miejsca, w którym spoczywają prochy zmarłego.

Mimo że w porównaniu z zabalsamowanym ciałem kremacja wywiera na środowisko niewielki wpływ, spalanie ciał powoduje emisję szkodliwych gazów. Istnieje jeszcze bardziej minimalistyczne rozwiązanie – jeśli pominąć pochówek powietrzny, polegający na tym, że zwłoki zostawia się na szczycie góry, gdzie zostają zjedzone przez drapieżne ptaki – ale w wielu miejscach jest ono wciąż niedozwolone.

W wyniku procesu zwanego hydrolizą alkaliczną albo ekologiczną kremacją ciało ulega rozpuszczeniu do postaci płynu. Silny roztwór alkalicznej wody (czyli wody z wodorotlenkiem potasu) rozpuszcza ciało w ciągu dwunastu godzin. Można to przyspieszyć dzięki wysokiej temperaturze i wysokiemu ciśnieniu, które uzyskuje się w stalowym cylindrze. Według Philipa Olsona, profesora na kierunku nauka i technologia w społeczeństwie na Virginia Tech, powstały w ten sposób „odpad” można wprowadzić do miejskiej kanalizacji – po ochłodzeniu i obniżeniu pH do poziomu określonego przez miejscowe przepisy. Ekologiczna kremacja wymaga znacznie mniej energii od zwykłej, ale więcej wody – mniej więcej trzystu litrów na zwłoki. Od dawna jest stosowana w laboratoriach do niszczenia tkanek, ale jako metody pozbywania się zwłok zaczęto jej używać dopiero niedawno.

W 2011 roku Jeff Edwards jako pierwszy przedsiębiorca pogrzebowy włączył hydrolizę alkaliczną do swojej oferty. Zdążył zhydrolizować zwłoki zaledwie dziewiętnastu osób, zanim Departament Zdrowia stanu Ohio oświadczył, że nie będzie wydawał aktów zgonu rodzinom zmarłych, których ciała zostały w ten sposób przetworzone. Edwards miał poczucie, że zastrzeżenia urzędu nie dotyczyły kwestii zdrowotnych, oskarżył go zatem o „ulegnięcie presji lub groźbom ze strony niektórych konkurentów z branży pogrzebowej”.

Ta presja może być powodem tego, że metoda ta została jak dotąd zalegalizowana tylko w dziewięciu stanach USA i jednej prowincji w Kanadzie. Stanowi zagrożenie dla pogrzebowego status quo i w tym sensie niesamowicie przypomina gwałtowny wzrost popularności kremacji z połowy XX wieku.

Przedsiębiorcy pogrzebowi przez wiele dziesięcioleci odmalowywali kremację w czarnych barwach, jako „niegodną, areligijną czy nawet antyamerykańską”, opowiada Olson. Kampania oszczerstw zakończyła się nagle, gdy w końcu postanowili zarabiać na zapotrzebowaniu na tę usługę. Każda branża potrzebuje czasu, aby się dostosować do nowej, burzącej obowiązujący porządek technologii, zwłaszcza gdy funkcjonuje dzięki utwierdzaniu ludzi w arbitralnych przekonaniach – w tym wypadku związanych z niesamowitą czcią, z jaką należy traktować ciała zmarłych.

„Przeciwnicy hydrolizy alkalicznej często czują się zgorszeni na myśl o tym, że święte ludzkie szczątki mogłyby zostać wlane do kanału jak zwykłe ekskrementy, albo o tym, że takie szczątki mogłyby w jakiś sposób wrócić do ciał żywych”, pisze Olson. Chodzi mu o ideę zamkniętego cyklu życia, która niektórym wręcz pomaga pogodzić się z odejściem bliskich. Kiedy pytam Susan Dobschę o ten właśnie wymiar ceremonii z otwartą trumną i zabalsamowanym w rytualny sposób ciałem, odpowiada, że ciało powracające do ziemi i stające się nawozem dla drzewa wydaje jej się skuteczniej go realizować .

Jeżeli do kogoś przemawia idea cykliczności życia, zawsze może skorzystać z awaryjnego rozwiązania, jakim jest „przekazanie ciała nauce”. Każdy, kto kiedykolwiek powiedział: „Mam nadzieję, że znajdą w końcu lekarstwo na [jakąś chorobę]”, jest hipokrytą, jeśli pozwala, żeby jego zwłoki zostały wypełnione formaldehydem i zakopane w ziemi.

Jak wszyscy absolwenci amerykańskich akademii medycznych przeprowadziłem sekcję zwłok. Odbyła się z poszanowaniem zmarłego w warunkach laboratoryjnych, a jej edukacyjną wartość trudno przecenić.

A to tylko jedno z wielu wartościowych zastosowań ciał przekazanych na potrzeby badań naukowych. Niedługo równie wartościowe może się okazać przekazanie zaledwie kilku komórek.

Co po mojej śmierci stanie się z danymi dotyczącymi mojego ciała?

Przez wiele lat ludzi opuszczających wystawę Body Worlds Gunthera von Hagensa zachęcano do wypełnienia deklaracji, że chcieliby w przyszłości przekazać swoje ciało na rzecz wystawy.

Ekspozycja ekscentrycznego doktora różni się od niemal identycznej, choć absolutnie niepowiązanej z nią wystawy Bodies. O ile twórcy Body Worlds zapewniają, że wszystkie eksponaty zostały sporządzone z ciał ludzi, którzy dobrowolnie przekazali je specjalnie na potrzeby wystawy, o tyle organizatorzy Bodies – która zaczęła krążyć po świecie dziesięć lat po Body Worlds i której twórcy również korzystali z wynalezionej przez von Hagensa techniki plastynacji – otwarcie przyznają, że nie wykorzystują zwłok ochotników, ale wyłącznie nieznanego pochodzenia ciała Chińczyków.

Jeżeli mamy dylematy etyczne związane z płaceniem dawcom krwi i organów – z powodu czarnego rynku, który wtedy powstaje, i nieodłącznie związanych z takim systemem wymuszeń – istnienie czarnego rynku zwłok musimy uznać za jeszcze bardziej niewłaściwe^[42]. Mimo to ponad dekadę od powstania wystawa Bodies nadal cieszy się ogromną popularnością; jak dotąd obejrzało ją piętnaście milionów ludzi. Zupełnie niedawno nie skorzystałem z okazji obejrzenia jej w hotelu i kasynie Luxor w Las Vegas, gdzie nieznanego pochodzenia zwłoki pochodzące z kraju będącego na bakier z prawami człowieka wchodzą w skład oferty „rozrywkowej”, obok iluzjonisty Chrisa Angela i tragedii, jaką jest komik Carrot Top.

Kwestie związane z naszymi ciałami należą do najbardziej skomplikowanych i najbardziej doniosłych i rzadko są rozstrzygane tak bezceremonialnie, jak to robią organizatorzy wystaw ciał sprzedawanych i eksponowanych bez zgody właścicieli.

Rządy większości krajów uznają dziś, że tkanki wchodzące w skład organów, które są w danej chwili fizycznie zespolone z ciałem człowieka, pozostają jego własnością i są pod jego kontrolą. Mogłoby się wydawać, że możemy w związku z tym spać spokojnie, ale każdy, komu robiono kiedyś badanie cytologiczne, test na obecność narkotyków we krwi albo biopsję, albo po prostu ostrzyżono włosy, powinien rozumieć, jak często lekką ręką zrzekamy się swoich tkanek. Tymczasem mogą one zostać potem wykorzystane bez naszej zgody przez kogokolwiek do czegokolwiek.

Mało kto zdaje sobie sprawę, że naprawdę może się to zdarzyć i że nie będziemy mieli żadnych praw do odkryć dokonanych z wykorzystaniem naszych tkanek. Najsłynniejszym przykładem jest przypadek Henrietty Lacks, ubogiej czarnej kobiety, która w 1951 roku zmarła na raka szyjki macicy. Lekarze z Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa pobrali z jej szyjki macicy wycinek i wyhodowali z niego produkujące telomerazę (nieśmiertelne) komórki rakowe. Ich kultura liczyła po jakimś czasie miliardy komórek. Zaczęto je sprzedawać badaczom z całego świata. Komórki Lacks żyły dłużej poza jej ciałem niż w nim. Jej rodzina nie udzieliła zgody na pobranie tkanek ani nie otrzymała wynagrodzenia za wykorzystanie jej komórek do opracowania tysięcy patentów i dokonania ważnych odkryć, od szczepionki na polio, przez podstawy zapłodnienia in vitro, po odkrycie, że ludzie mają czterdzieści sześć chromosomów.

W Stanach Zjednoczonych przepis mówiący o powierzeniu komuś innemu kontroli nad tkankami w chwili ich odłączenia od ciała nosi nazwę Common Rule. Sporządzono go w 1979 roku. Miał zapewniać swobodę prowadzenia badań naukowych, niemniej w miarę rozwoju technologii sytuacja zaczęła się komplikować.

Możliwość korzystania z ludzkich tkanek stała się głównym problemem etycznym w dziedzinie nauk biomedycznych. Jego podłożem są postępy w mapowaniu DNA, które zachodzą w tempie, jakiego mało kto się spodziewał. Prawo Moore’a mówi, że moc komputerów podwaja się co osiemnaście miesięcy, a ich koszt spada w tym samym czasie o tę samą wartość. Proces sekwencjonowania ludzkiego DNA zachodzi znacznie szybciej – zarówno pod względem wzrostu wydajności, jak i malejących kosztów. Kiedy Francis Collins i jego koledzy z amerykańskich Narodowych Instytutów Zdrowia po raz pierwszy zsekwencjonowali ludzki genom, kosztowało to 400 milionów dolarów. Dziś, trzynaście lat później, cena tej procedury spadła do tysiąca dolarów.

„Nie sądzę, żebyśmy mieli w najbliższym czasie dotrzeć do jakiejś naturalnej granicy – powiedział mi Collins. – Koszt nadal będzie spadał. Podejrzewam, że w następnym dziesięcioleciu zejdziemy do stu dolarów za genom jednego człowieka”.

Będę wtedy musiał zaktualizować tę książkę – uzupełnić ją o dział „Elementy informacyjne”. Ale nawet teraz można wskazać kilka kwestii, nad którymi powinniśmy się wszyscy zacząć poważnie zastanawiać.

W związku ze spodziewanym zalewem danych na temat naszych organizmów wśród naukowców już teraz panuje zgoda co do tego, że ludzie powinni zachować prawo do dysponowania danymi na temat swoich organizmów, swoimi genomami, dokumentacjami medycznymi, rejestrami aktywności sportowej i spożywanych produktów, a w niedalekiej przyszłości swoimi mikrobiomami, metabolomami, eksposomami, proteomami, a potencjalnie również innymi potencjalnymi -omami. Pytanie brzmi: w jaki dokładnie sposób można odpowiedzialnie, bezpiecznie i wydajnie zarządzać takimi danymi na temat naszych organizmów.

Obecnie w Stanach Zjednoczonych nie wolno prowadzić eksperymentów na człowieku bez jego zgody. Choć przepis Common Rule umożliwił dokonanie wielu odkryć, które uratowały wiele ludzkich istnień, u jego podłoża leżą zasady etyczne sformułowane przed czterema dekadami. O podwójnej helisie zaczynano wtedy dopiero wspominać w podręcznikach, a na zsekwencjonowanie ludzkiego genomu trzeba było zaczekać kolejne trzydzieści lat. Common Rule nie mógł przewidzieć, że „anonimowe” wycinki tkanek posłużą do sekwencjonowania DNA, dzięki czemu będzie je można powiązać z konkretną osobą. W najczarniejszym scenariuszu takie dane mogłyby być podstawą do nieudzielenia zgody na zakup ubezpieczenia albo przyznania kredytu. Można być też, dysponując nimi, wrobić kogoś w morderstwo.

Nawet jeśli niektórym takie scenariusze mogą się wydać nierealistyczne, inni traktują je całkiem serio. Już w latach trzydziestych XX wieku w ramach finansowanych z funduszy federalnych Badań Tuskegee naukowcy doprowadzili do tego, że setki biednych, niewykształconych czarnych farmerów zostały zarażone syfilisem; wielu w rezultacie zmarło. Umierali, aby badacze mogli prześledzić rozwój choroby i rozprzestrzenianie się krętków od genitaliów do mózgu i kręgosłupa, aby mogli obserwować, jak choroba prowadzi do paraliżu, ślepoty i obłąkania. Niezwykle skuteczna terapia penicyliną była dostępna od 1947 roku, a mimo to nieświadomi niczego farmerzy umierali aż do 1972 roku, kiedy sprawę opisał dziennikarka Jean Heller^[43].

Prawa gwarantujące swobodę badań naukowych z wykorzystaniem danych dotyczących ludzkich organizmów pogłębiają brak zaufania do establishmentu medycznego. Rodzina Lacksów, podobnie jak wielu czarnych Amerykanów, obawiała się, że lekarzy bardziej interesuje możliwość eksperymentowania na nich niż ich leczenia.

W związku z tym w 2016 roku amerykański Departament Zdrowia i Opieki Społecznej zaproponował wprowadzenie wymogu uzyskania pisemnej zgody od właściciela tkanek, zanim będzie je można w jakikolwiek sposób wykorzystać. Nawet jeśli uznamy, że dostęp badaczy do ogromnych zbiorów danych i linii komórek odgrywa kluczową rolę w globalnej współpracy naukowej, proszenie ludzi o zgodę na użycie ich tkanek do bliżej niesprecyzowanych badań oznacza, że wymagamy od nich zaufania, na które nie zawsze będą potrafili się zdobyć. Wspomniany formularz mógłby bowiem zawierać następujące pytanie: „Chcemy wykorzystać twoje tkanki do badań, choć może to oznaczać cokolwiek. Zgoda?”.

Mimo to wielu bardzo inteligentnych ludzi zapewnia mnie, że podpisałoby taką zgodę. Na konferencji poświęconej technologiom medycznym w Las Vegas (gdzie nie obejrzałem wystawy Bodies) miałem okazję poznać lekarza i profesora z harwardzkiej akademii medycznej Johna Halamkę. Połączyło nas trudne zadanie znalezienia w Las Vegas miejsca, gdzie można spożyć potrawę złożoną z samych warzyw. (Czuliśmy się niemal jak bohaterowie Kac Vegas). Halamka był drugim człowiekiem, którego genom został zsekwencjonowany. Wyniki opublikował następnie w całości w internecie. Obsesyjnie monitoruje swoje życie za pomocą opaski Fitbit, iPhone’a i własnego umysłu, a wszystkie uzyskane w ten sposób dane umieszcza w chmurze, na wypadek gdyby – w mniej lub bardziej odległej przyszłości – mogły się komuś przydać do badań medycznych. Dzięki temu w internecie znajduje się dziewięć petabajtów Johna Halamki. Za niewielką opłatą można nawet otrzymać niewielką liczbę jego komórek macierzystych.

Jego decyzję da się zrozumieć wyłącznie w odniesieniu do historii zaufania i braku zaufania do służby zdrowia. Jest białym mężczyzną, weganinem, lekarzem medycyny i doktorem nauk, mieszka na farmie na przedmieściach Bostonu. Jest też człowiekiem renesansu: pisze apki i praktycznie rzecz biorąc, wyleczył swoją żonę z nowotworu piersi, analizując jej geny. Decyzję o udostępnieniu swoich danych podjął z pełną świadomością i całkowicie dobrowolnie. Jego sytuacja diametralnie różni się od tego, co spotkało Henriettę Lacks.

Halamka nie tylko nie niepokoi się, że ktoś mógłby w nieodpowiedni sposób wykorzystać dane dotyczące jego ciała, ale, co jeszcze bardziej jak na naukowca nietypowe, wydaje się zupełnie niewzruszony perspektywą, że inni mogliby na nich zarabiać.

Powinno nam się marzyć, aby nasze dane albo dane, które zdobyliśmy własnym wysiłkiem, były wykorzystywane w taki sposób, żeby wszystkie strony były zadowolone. Tymczasem mamy do czynienia z animozjami i urazami związanymi z tym, na kogo spadną zaszczyty, kto będzie czerpał zyski, kto może liczyć na pewność zatrudnienia, prestiż i fundusze na kolejne projekty. Jeśli tak na to spojrzeć, należy uznać, że zachowywanie danych dla siebie spowolniło postęp.

Dlatego też Francis Collins z Narodowych Instytutów Zdrowia próbuje uczyć naukowców dzielenia się. „Ludzie twierdzą, że to nie przejdzie, że równie dobrze można wypasać koty – wyjaśnia mi. – Bo, rozumiesz, kotów nie da się spędzić w stado. Można jednak przestawiać im miskę z karmą. A my w Narodowych Instytutach Zdrowia mamy duże ilości karmy dla kotów – dodaje, mając na myśli 32 miliardy dolarów z pieniędzy podatników, które ta instytucja rozdziela co roku między naukowców. – I zamierzamy ich używać właśnie do tego celu. Żeby ludziom opłacało się udostępniać swoje dane”.

W 2016 roku w czasie inauguracji federalnej Inicjatywy Medycyny Precyzyjnej (Precision Medicine Initiative) – której celem jest stworzenie ogónodostępnej bazy danych dotyczących milionów ludzkich genomów – dyrektor Biura Polityki Nauki i Technologii Białego Domu (White House Office of Science and Technology Policy) John Holdren próbował mnie przekonać, że priorytetem stanie się bezpieczeństwo. Sam rząd Stanów Zjednoczonych będzie wkrótce zarządzał zawierającą biologiczne dane ludności chmurą o rozmiarach liczonych w eksabajtach (czyli miliardach gigabajtów).

Oczywiście, gdyby bezpieczeństwo rzeczywiście zostało uznane za priorytet, nigdy nie przystąpilibyśmy do gromadzenia żadnych danych. Nigdy nie umieszczalibyśmy niczego w internecie, nigdy nie robilibyśmy badań krwi ani nie zostawiali nigdzie choćby jednego włosa – co oznacza, że nie robilibyśmy nic. Jak zawsze w życiu, każde działanie i każde zaniechanie działania pociąga za sobą określone ryzyko i określone korzyści.

Abyśmy potrafili się pogodzić z tym stanem rzeczy, z tą nową formą śmiertelności, powinniśmy chyba pamiętać o słowach Benjamina Franklina, który zwrócił uwagę na nasze poślednie miejsce we wszechświecie, a także zacząć podchodzić do działań mogących się przyczynić do rozwoju ludzkości tak jak John Halamka. Osiągnął on nieśmiertelność na własnych warunkach, i to w sposób, który nie wymaga zaludnienia naszej planety tysiąclatkami. Wszystko, co po nim zostanie po śmierci, będzie istniało w chmurze i pomagało ludziom wciąż dysponującym swoimi ciałami możliwie produktywnie wykorzystywać czas, który im jeszcze został.